แบบฟอร์มสมัครอบรมหลักสูตรการตรวจสมรรถภาพการได้ยินในงานอาชีวอนามัย 2560
แบบฟอร์มสมัครเข้าร่วมหลักสูตรอบรม "การตรวจสมรรถภาพการได้ยินในงานอาชีวอนามัย (Audiometry in Occupational Health Setting)" ซึ่งเป็นหลักสูตรสำหรับให้ผู้เข้ารับการอบรม ได้เรียนรู้ทฤษฎีและฝึกภาคปฏิบัติ การตรวจสมรรถภาพการได้ยินในงานอาชีวอนามัย ซึ่งเป็นการตรวจเพื่อการคัดกรองโรค หลักสูตรอบรมนี้ มุ่งหวังให้ผู้ที่ผ่านการอบรมสามารถเป็นผู้ทำการตรวจ (Technician) ในการตรวจสมรรถภาพการได้ยินในงานอาชีวอนามัย ตามคำสั่งและภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้สั่งการตรวจ รวมถึงทราบวิธีการในการแปลผลการตรวจด้วย

*** เงื่อนไข ***
หลักสูตรอบรมนี้รับเฉพาะผู้เข้าอบรมที่เป็น (1) แพทย์ (2) พยาบาลวิชาชีพ หรือ (3) นักวิชาการสาธารณสุข เท่านั้น (กรุณาดูรายละเอียดเงื่อนไขของแต่ละวิชาชีพจากหัวข้อ "วิชาชีพของท่าน")

หลักสูตรอบรมนี้จัดโดย ศูนย์ส่งเสริมสุขภาพและอาชีวเวชศาสตร์ รพ.กรุงเทพระยอง ร่วมกับ มูลนิธิสัมมาอาชีวะ ระยะเวลาอบรม 3 วัน (25 ชั่วโมง) คือ อบรมวันที่ 1 ในเวลา 8.00-17.00 น. อบรมวันที่ 2-3 ในเวลา 8.00-16.00 น. จัดอบรมวันที่ 22-24 พ.ย. 2560 สถานที่จัด รพ.กรุงเทพระยอง จังหวัดระยอง ค่าสมัครหลักสูตรอบรมท่านละ 500 บาท (นำมาชำระในวันแรกของการอบรม) รับจำนวนรุ่นละไม่เกิน 30 คน

หลังจากท่านกรอกแบบฟอร์มสมัครอบรมฉบับนี้เสร็จแล้ว ให้รอโทรศัพท์ยืนยันจากเจ้าหน้าที่ของ รพ.กรุงเทพระยอง (ภายใน 1 สัปดาห์) นะคะ เมื่อได้รับโทรศัพท์ยืนยันแล้ว จึงจะถือว่าการสมัครของท่านเสร็จสมบูรณ์ หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับหลักสูตร กรุณาติดต่อ น.ส.รัฐณัฐอร เพ็ชร์สาริกิจ (คุณนก) ที่หมายเลข 038-921820 ในวันจันทร์-ศุกร์ เวลา 8.00 - 17.00 น. ค่ะ

Email address
วิชาชีพของท่าน
*** สำคัญกรุณาอ่าน *** เนื่องจากข้อจำกัดทางกฎหมายวิชาชีพด้านสาธารณสุขที่มีมากขึ้นในปัจจุบัน ในหลักสูตรอบรมนี้ เราจึงสามารถรับผู้เข้าอบรมที่เป็นผู้ประกอบวิชาชีพในสาขาที่ระบุต่อไปนี้เท่านั้น (1) แพทย์ (2) พยาบาลวิชาชีพ (3) นักวิชาการสาธารณสุข โดยท่านจะต้องมีคุณสมบัติตามเงื่อนไขที่ระบุไว้สำหรับแต่ละวิชาชีพ และในวันแรกของการอบรม ท่านต้องจะนำหลักฐาน สำเนาใบประกอบวิชาชีพ หรือสำเนาบัตรสมาชิกสภาวิชาชีพ หรือหลักฐานการเป็นสมาชิกสภาวิชาชีพพร้อมทั้งหมายเลขประจำตัวของท่าน มาแสดงกับผู้จัดการอบรมด้วย ผู้จัดการอบรมจึงจะอนุญาตให้เข้ารับการอบรมได้)
ชื่อและนามสกุล (ภาษาไทย)
กรุณากรอกให้ถูกต้องนะคะ เราจะนำไปใช้ในการจัดทำใบประกาศนียบัตรผ่านการอบรมของท่าน
Your answer
ชื่อและนามสกุล (ภาษาอังกฤษ)
กรุณากรอกให้ถูกต้องนะคะ เราจะนำไปใช้ในการจัดทำใบประกาศนียบัตรผ่านการอบรมของท่าน (ให้กรอกตัวอักษรแรกของชื่อและนามสกุลเป็นตัวพิมพ์ใหญ่ ส่วนที่เหลือเป็นตัวพิมพ์เล็ก เช่น Summa Acheeva)
Your answer
คำนำหน้านาม
กรุณากรอกให้ถูกต้องนะคะ เราจะนำไปใช้ในการจัดทำใบประกาศนียบัตรผ่านการอบรมของท่าน
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ
ไม่ต้องกังวลนะคะ เราไม่นำหมายเลขของท่านไปเผยแพร่ เราขอไว้เพื่อติดต่อท่านในกรณีสำคัญเท่านั้นค่ะ
Your answer
ชื่อองค์กรที่ท่านทำงาน
Your answer
ที่อยู่ขององค์กรที่ท่านทำงาน
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อที่ทำงานของท่าน
Your answer
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms