Formulir Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 Bagi Lansia Kota Makassar
Kementerian Kesehatan RI
Info : 119 ext 9
* Required
Kab / Kota
*
Choose
KOTA MAKASSAR
Jenis FASKES (tempat vaksinasi)
Choose
Puskesmas
Rumah sakit
Klinik Pratama
Klinik Utama
KKP dan Wilker
Nama Faskes (tempat vaksinasi)
Choose
KKP KELAS I MAKASSAR
PUSKESMAS DAYA
GUNUNG SARI MEDICAL CLINIC
KLINIK AZKA NADHIFAH
KLINIK POLRESTABES MAKASAR
KLINIK TELKOMEDIKA
POLI BHAYANGKARA PANAIKANG
POLIPOL POLDA SULSEL
SATKES DENMA KOOPSAU 2
SATKES KOSEKHANUDNAS II
KLINIK BBKPMM
Tirta Medical Center
ANDALAS
ANTANG
ANTANG II
ANTARA
BALLAPARANG
BANGKALA
BARA-BARAYA
BARANG LOMPO
BAROMBONG
BATUA
BIRA
BULUROKENG
CENDRAWASIH
DAHLIAH
JONGAYA
KALUKUBODOA
KAPASA
KARUWISI
KASSI-KASSI
LAYANG
MACCINI SAWAH
MACCINI SOMBALA
MAKKASAU
MALIMONGAN BARU
MAMAJANG
MANGASA
MARDEKAYA
MINASA UPA
PACCERAKANG
PAMPANG
PANAMBUNGAN
PATINGALOANG
PERTIWI
RAPPOKALLING
SUDIANG
SUDIANG RAYA
TABARINGAN
TAMALANREA
TAMALANREA JAYA
TAMALATE
TAMAMAUNG
TAMANGAPA
TARAKAN
TODDOPULI
U.PANDANG BARU
RS AWAL BROS MAKASSAR
RS BHAYANGKARA MAKASSAR
RS DR TADJUDDIN CHALID
RS HERMINA MAKASSAR
RS JALA AMMARI LANTAMAL VI
RS TK II PELAMONIA KESDAM XIV
RS. STELLA MARIS
RSKD DADI PROV SULSEL
RSKDIA PERTIWI
RSKDIA SITI FATIMAH
RSU LABUANG BAJI
RSUP.DR.WAHIDIN S HUSODO
SILOAM HOSPITALS MAKASSAR
NIK
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Umur
*
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP
Your answer
Alamat
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MyBox.
Report Abuse
Forms
