RICHIESTA AMBULANZA PER ASSISTENZA SANITARIA A MANIFESTAZIONI
DATI RICHIEDENTE PERSONA FISICA/ASSOCIAZIONE O ENTE *
COGNOME E NOME
Your answer
LUOGO DI NASCITA
SOLO SE PERSONA FISICA
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PROVINCIA DI NASCITA
SOLO SE PERSONA FISICA
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DATA DI NASCITA
SOLO SE PERSONA FISICA
MM
/
DD
/
YYYY
CODICE FISCALE *
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PARTITA IVA
SOLO SE ASSOCIAZIONE/ENTE
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CITTADINANZA
SOLO SE PERSONA FISICA
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SESSO
SOLO SE PERSONA FISICA
COMUNE DI RESIDENZA / DELLA SEDE *
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PROVINCIA DI RESIDENZA / DELLA SEDE *
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C.A.P. *
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VIA E NUMERO CIVICO *
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RECAPITI PER SEGNALAZIONI *
CELLULARE
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*
E-MAIL
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CARATTERISTICHE DELLA MANIFESTAZIONE/SAGRA *
DENOMINAZIONE MANIFESTAZIONE/SAGRA
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LUOGO DI SVOLGIMENTO *
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VIA PIAZZA DI SVOLGIMENTO *
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TEMPI DI SVOLGIMENTO *
GIORNO (SE SI TRATTA DI PIU' GIORNI INDICARLI TUTTI)
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DALLE ORE ALLE ORE *
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ASSISTENZA RICHIESTA *
L'AMBULANZA RICHIESTA SARA' PARCHEGGIATA PRESSO: *
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