★★ハイドロキノン 初診 問診票★★
ハイドロキノン通販(遠隔診療)の初診問診票になります。
ハイドロキノンは、医薬品となりますので医師の判断が必要となります。
オンラインでの購入には、以下の問診にお答えいただき、医師の処方が可能となりましたら、
注文(ハイドロキノン会員様となり)購入ができます。
まずは、この問診票の送信と、ご相談料として¥3,150円をご注文の上、ご入金又は決済してください。

※未成年の方、症状が確認できない方はご来院いただき診察が必要です。

※ご面倒な方は、パレスクリニックでのご来院診察をお願いします。

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同意1 ハイドロキノンは、医薬品です。購入には、以下の問診にお答えいただき、医師の処方が可能となりましたら、クリニック通販サイトでの購入をお願い致します。尚、ご相談料として¥3,150円頂戴致します。但し、未成年の方、症状が詳しく確認できない場合等はご来院いただき診察が必要です。上記内容にご同意した方のみ予約をお願い致します。 *
同意2 ハイドロキノンご使用前に、必ず48Hのパッチテストをお願いします。副作用が無いことを確認してからご希望部位に使用してください。(処方許可が出た場合) *
同意3 注意事項 1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け(白斑)がおこる可能性がありますので必ずSPF20以上の日焼け止めを使用して下さい。 2.パッチテスト(48H)で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。(発赤、腫脹 皮膚の剥離、白斑)その場合、直ぐに使用を中止して下さい。 *
相談料 3,150円をお支払い又は決済してください。 *
振込口座:三菱東京UFJ銀行 東京営業部 普通 4770527 パレスクリニック ハルヤマキイチ 又は、クレジットカード(Paypal) 
お名前 *
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フリガナ *
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性別 *
年齢 *
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生年月日 *
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職業
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現住所 *
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ご連絡先 携帯等 *
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メールアドレス *
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質問1:肌の悩みをお答えください。(複数回答可) *
Required
質問2:他院(クリニック・エステ等)での治療経験はございますか? *
質問3:他院での治療経験のある方、病院名・治療内容・機械の種類を教えてください。
Your answer
質問4:今までに大きな病気にかかったことはありませんか?(該当するもの全て) *
Required
質問5:今までの既往歴を教えてください(該当するもの全て) *
Required
質問6:現在、服用中の薬はありますか? *
質問7:服用中の薬がある方、薬剤名を教えてください
Your answer
質問8:薬のアレルギーはありますか? *
質問9:現在、何か病気で通院されていますか? *
質問10:現在、妊娠の可能性はありますか? *
質問11:最近、日焼けをされましたか? *
質問12:当院をどちらでお知りになりましたか?
質問13:以下の薬で使用歴のあるものをチェックして下さい。 *
Required
質問14:以下の薬を使用し、副作用がありましたか? チェックして下さい。 *
Required
ハイドロキノン一覧
質問15:ご希望の医薬品名(商品)を教えてください。 *
Required
質問16:使用部位の箇所を教えてください。 *
Your answer
質問17:その他、ご質問等ありましたらご記入お願いします。
Your answer
質問18:下記 送信 ボタンを押した後に、使用部位のお写真を当院に送信してください。 メールアドレス net@palaceclinic.com *
ご回答お疲れさまでした。
※問診票と、お写真、相談料の3点がそろいましたら、医師の診察に進めさせて頂きます。
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