【弊社管理物件専用】　　　　　　　　　　　　　　　　退去受付フォーム　営業時間１０：００～1９：００　　　　　　　　　　　　
下記退去受付フォームより退去受付をお願い致します。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- 解約の申し出はご契約者様ご本人のみとさせていただきます。
（法人でのご契約の場合は会社担当者様よりご連絡ください。）

- 退去申請フォームの送信後より、次の入居者募集に入らせて頂きますので、予定日の延長やキャンセルがお受け出来ない場合がございます。予めご了承下さい。

- 通常は、退去日の1ヶ月以上前が解約通知期限となっております。但し契約によって異なりますので必ず契約書をご確認ください。詳しくは管轄営業所にお問合せください。

- 解約日以前に賃貸物件の引き渡しを行っても、解約日までの期間は賃料が発生いたします。

- 賃貸借契約形態によっては、解約にあたり別途違約金が発生する場合がございますので、契約書をご確認ください。

- 解約月の賃料は1ヶ月分お支払いください。解約後精算させていただきます。

- 退去受付フォームの受信日を解約申し出日とさせていただきます。
  なお、解約日付は契約書の通り、本申し出日から1か月後となります。

- 退去受付フォーム入力内容は必ずご確認ください。不備がございますと解約精算ができない場合がございます。

- 上記内容に同意をし、退去申し込みを始めます。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


※尚、本フォームに記載いただきました個人情報の保護と取り扱いにつきましては、契約時にご署名、ご捺印いただきました「個人情報のお取り扱いについて」に基づいたお取り扱いをさせていただきます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
【個人情報取り扱いについて】
退去立会時に貸主・管理会社が委託する業者が立会業務を実施すること、
立会業務の実施のためにかかわる業者に対し、貸主・管理会社が借主の個人情報を提供することに同意します。
 *
お名前（漢字） *
お電話番号 *
ハイフン付き・半角数字にてご記入ください。
メールアドレス *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
退去予定の物件名 *
例：ニッコウマンション
号室 *
例：102　尚、号室がない場合は1とご記入ください。
退去予定の物件のご住所（番地まで） *
例：横須賀市横須賀中央39　次項目で物件名、号室をご記入いただきますので番地までのご記入でお願いいたします。
学生の方のみご回答ください。現在何年生ですか？
Clear selection
退去予定日 *
注①残置物を残して退去された場合処分費+作業料相当額を追加請求いたします。　注②部屋を汚したまま退去された場合、グリーニング代の追加請求をいたします。　注③木曜日以外の10：30～16：00にてご選択ください。
MM
/
DD
/
YYYY
退去予定時間 *
注③木曜日以外の10：30～16：00にてご選択ください。
Time
:
入居中にでた破損個所、修理が必要な箇所はございますか？ *
上記「はい」とお答えいただいた方のみご回答ください。具体的な箇所と状況をご記入ください。
（例）ドアに穴が開いてしまった / 壁を汚してしまった　など
敷金等の返金口座：銀行名 *
※基本的にはご契約者様の口座に限ります。
敷金等の返金口座：支店名 *
※基本的にはご契約者様の口座に限ります。
敷金等の返金口座：口座種別 *
※基本的にはご契約者様の口座に限ります。
敷金等の返金口座：口座番号 *
※基本的にはご契約者様の口座に限ります。
口座名義 *
口座名義（カタカナ） *
転居先ご住所：郵便番号 *
ハイフン付き・半角数字にてご記入ください。
転居先ご住所：ご住所 *
例：神奈川県横須賀市三春町3−45
ガス会社ご連絡先
電気会社ご連絡先
ケーブルテレビのご契約 *
「有り（月額費用あり）」を選択された方は次の「月額費用金額」もお答えください。
ケーブルテレビのご契約先
ご契約先会社をご記入ください（例：J:COM）
ケーブルテレビのご契約先電話番号
ケーブルテレビ月額費用（税込）
車庫の有無 *
「有り」を選択された方は次の「車庫の位置」もお答えください。
車庫の位置
駐車場番号がついている場合は番号をご記入ください。駐車場番号無い場合には、入り口から見た位置（左/右/手前/奥など）でご記入ください。
ポストダイヤル（ポストの暗証番号） *
引越し業者見積もりのご希望 *
（当社特別割引が適用されます） ※引越センター様より後日連絡させていただきます。相見積をご希望の方は複数選択をお願いいたします。
Required
【重要】鍵のご返却について *
鍵のご返却につきましては、退去立会時に担当者へお渡しください。　鍵をなくしてしまった場合、鍵の交換費用をご負担いただきます。
【重要】ライフライン（電気・水道・ガス等）の解約について *
「退去」によるライフライン（電気・水道・ガス等）の解約手続きについて、契約者ご本人様より、それぞれの業者へご連絡の上、お手続きいただきますようお願いいたします。※駐車場のみの解約は対象外です。
全管協少額短期保険の解約について *
まだの場合、こちらへお電話ののち、ご解約の程よろしくお願いいたします（TEL 0120-208-001 9時～18時　日・祝日休み）
退去時、敷金精算事務手数料として　10,000円（税別）を徴収いたします。 *
Required
【重要】火災保険の解約について  *
「退去」によるご加入中の火災保険の解約手続きは、契約者ご本人様より、直接各社解約センターへご連絡の上、お手続きください。ご連絡の際は、あらかじめ、契約番号と解約返戻金の振込先の口座番号等が分かるものをご用意の上、ご連絡下さい。※駐車場のみの解約は対象外です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　              
転居理由 *
※「転勤」「手狭」「家賃が合わない」など、簡潔にご記入ください。記載がない場合は確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
入力内容のご確認 *
ここまでの入力内容に間違いが無いことをご確認ください。
問い合わせ　☎046ー824ー2511　
営業時間　10：00～19：00
定休日　毎週木曜日
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 株式会社船井総合研究所.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms