Inscriptions 2019-2020 - " Goupe Eveil 1"
Mercredi 11h00-12h00 à Cessy
NOM de l'enfant *
Your answer
Prénom de l'enfant *
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Sexe *
Required
Date de naissance (Attention enlever 2019 et mettre la bonne date) *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationalité *
Your answer
Adresse *
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Ville *
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Nom Prénom du représentant Légal *
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Téléphone 1 *
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Téléphone 2
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Mail 1 *
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Mail 2
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Transport
J'autorise le club à transporter mon enfant pour se rendre sur les lieux de compétitions, manifestations et sorties organisées, par le transport collectif ou individuel.
Transport *
Photos / vidéos
J'autorise le club à prendre des photos ou vidéos lors des séances liées aux activités du club et à les diffuser sur son site internet ou tout autre support de communication ( Presse, affiches)
Photos / Vidéos *
Autorisation Parentale
Le responsable légal de l'enfant mineur, autorise d'une part le chirurgien à pratiquer tous les cas liés à l'intervention chirurgicale et à l'anesthésiste réanimateur à pratiquer les actes détachables du processus opératoire. D'autre part à pratiquer ou faire pratiquer tous les examens nécessaires à l'établissement du diagnostic voire le cas échéant dans un centre hospitalier, ainsi que sa sortie après soins et accord du médecin, sous la responsabilité d'un des cadres ou d'un entraîneur.
Autorisation Parentale *
Numéro de sécurité Sociale *
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NOM de l'assurance privée
Your answer
Numéro de contrat
Your answer
Hôpital souhaité *
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Problème particulier
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Signature
En cochant cette case ci dessous:
J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur, des chartes parents/gymnastes (disponibles sur le site lagexoise.fr).
Je certifie l'exactitude des données ci-dessus
Je signe la fiche d'inscription et l'autorisation parentale

*
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