הצהרת בריאות וקיום ביטוח אישי למתאמן
קרא את השאלות בעיון וסמן את תשובותיך
Email address *
תאריך מילוי הטופס *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי באנגלית *
Your answer
שם משפחה באנגלית *
Your answer
מספר תעודת זהות *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
מספר טלפון *
Your answer
האם הנך מבוטח/ת בביטוח מסוג "ביטוח תאונות אישיות"? *
האם הרופא שלך אמר לך שאת/ה סובל/ת ממחלת לב ? *
האם את/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן מנוחה ? *
האם את/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן פעולות יום יומיות ? *
האם את/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן אימון גופני? *
האם במהלך השנה החולפת איבדת את שיווי המשקל עקב סחרחורת? *
האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? *
האם רופא/ה אבחן/ה שאת/ה סובל/ת ממחלת האסתמה בשלושת החודשים האחרונים ? *
האם נזקקת לטיפול תרופתי קבוע? *
פרט/י באם כן:
Your answer
האם סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? *
האם אחד/ת מבני/ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר/ה ממחלת לב? *
האם אחד/ת מבני/ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר/ה ממוות פתאומי בגיל מוקדם ? *
האם הרופא/ה שלך אמר/ה לך בחמש השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית אך ורק תחת השגחה רפואית? *
פרט/י באם כן:
Your answer
האם את/ה סובל/ת מכאבים כרוניים או מגבלה בתנועה? *
פרט/י באם כן:
Your answer
האם את/ה סובל מחלה כרונית בגוף או בנפש? *
פרט/י באם כן:
Your answer
האם נותחת בעבר הקרוב או הרחוק? *
פרט/י באם כן:
Your answer
האם נפצעת בתאונה בעבר הקרוב או הרחוק? *
פרט/י באם כן:
Your answer
לנשים בהריון – האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? *
אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. *
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. *
ידוע לי כי אם מצבי הבריאותי משתנה עלי לעדכן את מדריכי ולעדכן מסמך זה בצירוף אישור המשך פעילות מהרופא. *
ידוע לי שבאמנויות לחימה קיים סיכון להיפצע למרות הפעולות הננקטות כדי למנוע זאת ובכל זאת אני בוחר להשתתף באימונים. במידה ואפצע, אני פוטר מאחריות את המורים, ברק חדד ועמית חדד, כל אחד מטעמם או כל אחד אחר מהמשתתפים באימון. אני מצהיר בזאת שכל פעילותי במועדון "קי מה קאן" היא באחריותי בלבד. *
אני, החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את השאלון הרפואי. ונמצאתי כשיר על ידי רופאי לפעילות גופנית מסוג קראטה. (סימון "כן" הנו שווה ערך לחתימה והתחייבות) *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy