初診専用 オンライン診療申し込みフォーム
さとう内科・脳神経クリニックのオンライン診療申し込みフォームです

オンライン診療の予約がいっぱいになった場合にはフォームでの申し込みが完了していても、診療までに時間がかかるか、診療をお断りさせていただく場合もございますのでご了承下さい。
当院には一度もかかったことがない *
(受診歴がある場合には診療時間内に電話でご相談下さい)
お支払い方法の選択 *
銀行振込(ネットバンキングで振り込み込み完了画面のスクリーンショットをいただくことをお勧めしています。ATMや窓口振込みですと、入金確認まで時間がかかり処方箋発行が遅くなります)
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メールアドレス *
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郵便番号 *
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住所 *
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生年月日 *
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/
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ご希望の診察時間(複数回答可)
システムの都合上、休日も選択できてしまいますが診療はできませんのでご了承下さい。フォーム送信から概ね1時間以降の時間帯をご選択ください。また、通院される患者様との兼ね合いで時間を変更させて頂く場合がございます。大変申し訳ありませんが、診療時間中であるのに当院からの反応が2時間以上ない場合には電話でお問い合わせ下さいますよう、お願いいたします。
9:00-11:00
11:00-13:00
14:00-16:00
16:00-17:30
2020年6月1日
2020年6月2日
2020年6月3日
2020年6月4日
2020年6月5日
2020年6月6日
https://line.me/ti/p/1UbW935bDm
こちらからLINE友達登録を行い、先に本名、保険証(小児の場合は+医療証)の写真をお送りください。(この作業がないと診療が行えません)
LINEアカウント「さとう内科・脳神経クリニック」を友達登録し、本名、保険証(小児の場合は+医療証)をお送りいただけましたか。 *
最新の体温 *
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現在、お困りの症状を教えて下さい。最初から順番にご説明下さい。 *
Your answer
治療中の病気や、過去にかかった病気はありますか?
お薬を服用されている場合にはご記入下さい。また後ほど、LINEからお薬手帳の写真をお送りいただきますようお願いいたします。
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お薬の受け取り方法 *
薬局での受け取りをご希望される場合にはその薬局のホームページのURLか、電話番号を貼付してください。
わからない場合は薬局名を正確に記入してください。(例:〇〇薬局〇〇駅東口店)
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注意事項
診療終了後はトークルームは削除します。患者様の端末でもトークルームの削除をお願いいたします。回線切断後のLINEでのお問い合わせはご遠慮下さい。お問い合わせは受付時間内に電話でお願いします。
診療でのビデオデータ、会話の音声データは記録致しません。保険証医療証のみ当院で運用している電子カルテに保存いたします。
ビデオ通話の内容から当院の電子カルテに記載した診療録は対面診療時と同様に処理されます。
オンライン診療の特性として、処置や検査はできませんのでご了承下さい。症状によってはオンライン診療後に直接ご来院いただき、診察をさせていただく可能性があります。
当オンライン診療は新型コロナウイルス感染拡大に伴い、院内感染予防を目的とした厚生労働省からの時限的な対応に伴って開始したもので、今後の状況変化によっては診療の内容を一部変更・中止する場合がございます。
オンライン診療使用上の指針より、以下の項目が患者様に求められています。
・ 使用するシステムに伴うリスクを把握すること。
・ オンライン診療を行う際は、使用するアプリケーション、OSが適宜アップデートされることを確認すること。
・ 医師側の了解なくビデオ通話を録音、録画、撮影してはならないこと。
・ 医師のアカウント等情報を診療に関わりのない第三者に提供してはな らないこと。
・ 医師との通信中は、第三者を参加させないこと。
・ 汎用サービスを使用する際は、患者側からは発信しないこと。
・ 原則、医師側が求めない限り、あるいは指示に反して、チャット機能 の利用やファイルの送付などは行わないこと。特に外部 URL への誘導を 含むチャットはセキュリティリスクが高いため行わないこと。
・ 患者は、顔写真付きの身分証明書で本人証明を行うこと。顔写真付き の身分証明書を有さない場合は、二種類以上の身分証明書を用いて本人証明を行うこと。
オーダーフォームを正しく記入し、注意事項についてご理解ご了承いただけましたか * *
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