グーンプラン専用 無料トライアルのお申し込みフォーム
おむつカンパニーの無料トライアルをご検討いただき、誠にありがとうございます。無料トライアルを開始いただくにあたり、以下フォームよりお申し込みください。

注意事項:必ずお読みください
※アカウント発行まで最大2週間ほどお時間を頂きます。
※グーンプランのみ無料トライアルが可能です。ミラフィールプランの無料トライアルはお受けしておりません。
※ミラフィールにてご検討いただいておりました園様には多大なご迷惑をおかけいたし申し訳ございません。
※既にアカウントがある施設はお申し込みできません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
契約者情報の入力
ご契約者様の情報を入力してください。
法人名称 *
複数施設運営の場合は、1施設ごと、都度ご送信ください。
(入力例)社会福祉法人ブリッジウェル
氏名 *
契約者様の氏名を入力してください。
電話番号 *
※日中、連絡のつく電話番号（ハイフン[ー]なし）の記入をお願いいたします。
※携帯番号はお受けできません。
ご利用される保育園様の番号をご入力ください。分園のお申し込みをされる場合には、本園のお電話番号をご入力されるなど、系列園のお電話番号は入力されないようお願いいたします。
郵便番号 *
郵便番号（ハイフン[ー]なし）の記入をお願いいたします。
住所（都道府県） *
都道府県を選択してください。
住所（市区町村以降） *
市区町村以降のご住所を記入してください。
配送先情報を下記へご入力ください。
こちらの情報が専用ポータルサイトに表示される情報となります。
配送先保育施設の名称
 *
(入力例)ブリッジウェル保育園
配送先保育施設名称（ひらなが） *
(入力例)ぶりっじうぇるほいくえん
配送管理担当者の氏名
 *
配送管理用メールアドレス
 *
こちらにご入力いただいたメールアドレスがおむつを手配する保育施設様専用ポータル（https://pg.omutsu.jp/）のログインIDとなります。
おむつの配送に関するメールなどが届きます。
配送先お電話番号
 *
日中、連絡のつく電話番号（ハイフン[ー]なし）の記入をお願いいたします。
配送先郵便番号
 *
郵便番号（ハイフン[ー]なし）の記入をお願いいたします。
配送先住所（都道府県） *
おむつをお届けするご住所の都道府県を選択してください。
配送先住所（市区町村以降） *
市区町村以降のご住所を記入してください。

お申し込み内容の入力をお願いいたします。

お申し込みは利用開始希望月の前月10日が期日となっておりますのでご注意ください。10日以降の申し込みの場合は希望月の途中開始となる可能性がありますので、ご注意ください。
ひと月あたりのご利用人数 *
無料トライアルをご利用される園児の数を入力ください。
トライアル開始 - 年 *
変更を適用する年を選択してください。
トライアル開始 - 月
 *
利用開始月の１日よりサービスの提供を開始いたします。日割りでのサービス提供はありません。
本契約の開始年月
本契約の希望開始時期の確認となります。※入力したとしても必ずしもその時期に開始する必要はございません。
本契約時のお支払い方法 *
トライアルではお支払いは発生致しません。本契約時の希望支払い方法の確認となります。
※保護者様より個別に徴収の場合、本利用開始の前月25日までに保護者登録を完了する必要あります。
本契約の開始 - 年 *
※本契約開始時期が不明な場合は目安の時期をご入力ください。
本契約の開始 - 月
 *
トライアルの翌月以降の月を選択ください。(例)トライアル開始3月→本契約の開始4月
ご利用を希望するプランをお選びください *
利用規約およびプライバシーポリシー *
利用規約、 個人情報保護方針 の内容を理解し、同意して頂ける場合は以下のボタンにチェックを入れてください。
[送信]ボタンを押すと、入力頂いたメールアドレスに、上記入力情報が送信されます。メールが届かない場合は、お手数ですが下記までお知らせください。

─────────────────────
 おむつカンパニー　カスタマーサポート

■よくある質問
https://omutsu.jp/q/school

■ウェブからのお問合せ
https://omutsu.jp/f/contact/school

■お電話でのお問合せ
TEL: 03 - 6822 - 3195 （平日9:00 - 18:00）
─────────────────────
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社ブリッジウェル.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms