伊東市いで湯型デイサービス事業利用申請フォーム
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次のとおり、伊東市いで湯型デイサービス事業を利用したいので申請します。また、関係機関への情報提供や、利用料を利用事業者に遅延なく支払うことに同意します。 *
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利用者様お名前 *
利用者様お名前　ふりがな *
お名前を「ひらがな」で入力ください。
利用者様　生年月日（8桁の数字で入力ください） *
（記入例）1977年6月28日の場合→19770628  など西暦、月、日をつなげて8桁の数字で入力ください。
利用者様　年齢 *
お子様のお名前 *
お子様のお名前　ふりがな *
お名前を「ひらがな」で入力ください。
お子様　生年月日（8桁の数字で入力ください） *
（記入例）2015年12月5日の場合→20151205など西暦、月、日をつなげて8桁の数字で入力ください。
お子様　性別 *
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お子様の出生順位 *
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利用者様電話番号 *
利用者様住所 *
メールアドレス *
フリーメール(ヤフーメール hotmail Gmailなど)をお使いのお客様、またはケータイメールアドレスをお使いの方は迷惑メールの設定にご注意ください。利用申請フォーム送信後に【伊東市いで湯型デイサービス事業】利用申請受付完了通知メールを送信しております。メールが届かないという方は迷惑メールの設定ををご確認ください。
利用者様の食物アレルギーにつて *
※食事の提供は利用者のみのため、利用者自身の食物アレルギーについて記載してください。
Required
ご利用日にチェックしてください *
対象者は実施日時点で生後３カ月以上、６か月未満のお子様です。

早産や低出生体重等のご事情により対象月齢に参加が難しい方はお問い合わせください。

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アレルギーが有る場合、種類をお答えください
送迎の利用のご希望について *
Required
送迎を希望する場合、往路と復路、または両方のどちらを希望しますか？
兄弟の利用は希望しますか？ *
Required
兄弟の利用を希望する場合、ご兄弟のお名前、生年月日、性別、出生順位を入力ください
個人情報の取り扱いについて
皆様からご提供いただいた個人情報については、伊東市いで湯型デイサービス事業利用申請に関わる事務処理の目的以外の目的では利用いたしません。万一、当該目的以外の目的で利用する場合や、利用目的そのものを変更する場合は、事前に皆様にお知らせいたします。なお、利用目的に照らして不要となった個人情報については、速やかに且つ適正に削除・廃棄いたします。
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