審判員証(カード) 申請フォーム
審判員証(カード)の作成を申請するフォームです。
作成代金は¥1,000/枚となります。代金納付先は入力していただいた、メールアドレスへ送られます。※メールアドレスを入力されなかった方は入力していただいた、住所へ送られます。
問い合わせ先:haaa@eos.ocn.ne.jp

⚠個人情報保護法により申請作業に使用する以外は情報を開示しません。
審判員証(カード)の申請について *
審判員証(カード)の申請状況(発行状況)を選択してください。
氏名 *
姓と名の間にスペースを入力してください。(例)広島 陸女
氏名(フリガナ) *
セイとメイの間にスペースを入力してください。(例)ヒロシマ リクジョ
性別 *
生年月日 *
生年月日を西暦で入力してください。
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所属郡市陸協 *
登録郡市陸協または登録団体(クラブ)が位置する郡市陸協を選択してください。
登録団体(クラブ) *
郡市陸協ではない団体(クラブ)へ登録している方は選択してください。郡市陸協へ登録されている方は"該当なし"を選択してください。
審判種別 *
現在の審判種別を入力してください。
審判資格取得年月日 *
審判資格を取得した年月日を西暦で入力してください。不明な場合や取得予定の方は"0001/01/01"を入力してください。
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現住所(郵便番号) *
現在お住まいの地域の郵便番号を入力してください。(例)730-0011
現住所 *
現在お住まいの住所を入力してください。集合住宅にお住まいの方は建物名と部屋番号も入力してください。
電話番号 *
必ずつながる電話番号を入力してください。携帯番号でも結構です。また、入力はハイフンを入れてください。(例)090-8765-4321
メールアドレス *
メールアドレスを入力してください。メールアドレスをお持ちでない方は"なし"と入力してください。※携帯電話の通信キャリアから付与されたアドレス(キャリアメール)の入力はお控えください。(例)docomo.ne.jp/ezweb.ne.jp/softbank.ne.jpなど
その他
申請について上記以外に連絡したい事項がありましたら、入力してください。なお、申請以外についてはお伺いできません。
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