學生感染疑似傳染病登記通報表
Sign in to Google to save your progress. Learn more
班級 *
學童姓名 *
學童座號 *
學童請假日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
學童請假原因 *
是否就醫 *
就醫日期
如無就醫請跳填此提
MM
/
DD
/
YYYY
是否有兄弟姊妹就讀本校 *
是否就讀安親班 *
是否就讀課後班 *
是否住院治療 *
是否需要申請學生保險 *
感謝您的填寫、健康中心會依據學童疾病診斷向衛生局進行學生傳染病通報及教育局校安通報。
如有特殊疾病需要注意事項健康中心會主動聯繫導師說明。導師有任何問題也可以及時LINE聯繫健康中心。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy