DIJON SUR LA ROUE 11ème édition
Inscription à Dijon Sur la Roue 11ème édition (20, 21 et 22 avril 2019)
(A) Frais d'inscription : 10€ jusqu'au 07 avril et 20€ le jour J sur place.
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Prénom *
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Date de Naissance *
Si je suis mineur, je télécharge cette autorisation parentale que je rapporte le jour de l'événement : https://docs.google.com/document/d/1PKgUieWuZ6g3o4aVs1IdyqRwpranZ9P3GTSE-jStiZw/edit
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Numéro de Licence Léo Lagrange
Si vous ne disposez pas d'un numéro de licence léo lagrange lors de l'inscription en ligne, vous devrez justifier lors de l'inscription sur place d'un numéro de licence léo lagrange (vérifiable) ou d'un certificat médical autorisant à la pratique du monocycle en compétition. Sans cela, votre participation aux épreuves vous sera refusée pour des raisons d'assurance et de sécurité.
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Adresse *
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Code Postal *
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Téléphone Portable *
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Personne à contacter en cas d'urgence *
Nom, Prénom, Adresse, Numéro de téléphone de la personne
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TRIAL (Casque, gants et protèges tibias obligatoires)
Flat
Basket
Nom de l'équipe de Monobasket
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Noms des joueurs
En précisant le numéro de dossards si possible
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Bourrine Ball (pense à ton déguisement !)
Nom de l'équipe de Bourrine Ball
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MUni (Casque, gants et protèges tibias obligatoires)
(B) Repas 10€ *
Repas chaud à 10€/personne le 21 avril midi dans la salle annexe au Gymnase Chambelland. Réservation uniquement jusqu'au 07 avril via ce formulaire
Paiement *
Choisissez votre mode de paiement. JE PENSE BIEN A FAIRE LE TOTAL MOI MÊME (A+B). Si je paie par virement bancaire, JE PRÉCISE OBLIGATOIREMENT NOM PRÉNOM DU PARTICIPANT dans l'ordre de virement. IBAN : https://drive.google.com/open?id=0B-xuGDlE94Kbc1NWQ2MwVEx3ckU.
Charte du Monocycliste *
"La pratique du sport est un droit de l’homme. Chaque individu doit avoir la possibilité de faire du sport sans discrimination d’aucune sorte (...), qui exige la compréhension mutuelle, l’esprit d’amitié, de solidarité et de fair-play."
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