Анкета кандидата на поступление в терапевтическое сообщество "РАДУГА"
Ф.И.О. кандидата
Your answer
Возраст
Your answer
Кто заполняет анкету
Место жительства
Your answer
Причина по которой хочет пройти реабилитацию
Your answer
Считает ли себя зависимым
От чего считает себя зависимым
Проходил ли реабилитацию ранее
Где, когда и сколько по времени проходил реабилитацию
Your answer
Когда последний раз было употребление
MM
/
DD
/
YYYY
Нуждается ли в детоксикации
Мотивация к прохождению реабилитации самого кандидата
Your answer
Мотивация к прохождению реабилитации со стороны родственников кандидата
Your answer
Состоит ли на учете у психиатра
Хронические заболевания
Your answer
Преследуется ли уголовным/административным кодексом
Готов ли понести расходы на свое содержание
Your answer
Когда готов приехать
Your answer
Семейная ситуация
Your answer
Дополнительная информация о себе
Your answer
Телефон для связи
Your answer
Дата заполнения анкеты
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service