Анкета кандидата на поступление в терапевтическое сообщество "РАДУГА"
Ф.И.О. кандидата
Возраст
Кто заполняет анкету
Место жительства
Причина по которой хочет пройти реабилитацию
Считает ли себя зависимым
Clear selection
От чего считает себя зависимым
Проходил ли реабилитацию ранее
Clear selection
Где, когда и сколько по времени проходил реабилитацию
Когда последний раз было употребление
MM
/
DD
/
YYYY
Нуждается ли в детоксикации
Clear selection
Мотивация к прохождению реабилитации самого кандидата
Мотивация к прохождению реабилитации со стороны родственников кандидата
Состоит ли на учете у психиатра
Clear selection
Хронические заболевания
Преследуется ли уголовным/административным кодексом
Clear selection
Готов ли понести расходы на свое содержание
Когда готов приехать
Семейная ситуация
Дополнительная информация о себе
Телефон для связи
Дата заполнения анкеты
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy