Demande de rendez-vous chez un psychologue au Centre thérapeutique Les Oranges

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Bonjour,

Si vous ne savez pas vers quel psychologue vous diriger, vous pouvez remplir ce formulaire et l'un de nous vous recontactera dans les meilleurs délais.

Attention: les psychologues conventionnés (dits "de première ligne") ont une liste d'attente. Ils ne pourront vous voir en consultation que si vous avez un statut BIM ou des difficultés à payer les séances classiques (pas de condition pour les ateliers).

Pourriez-vous nous renseigner également si plus tard, vous trouvez un autre psychologue ailleurs ou n'avez plus besoin de nos services ? Voici pour cela notre e-mail : centrelesoranges@gmail.com

Merci beaucoup et à bientôt.

L'équipe des psychologues du Centre thérapeutique Les Oranges

Rue Joseph Wauters 191

7134 Péronnes-lez-Binche

www.centrelesoranges.be

Email *

Nom et prénom *

Numéro de téléphone *

Adresse

Je souhaite un rendez-vous avec un psychologue *

pour moi-même (j'ai minimum 16 ans - Si moins de 16 ans : remplis ce formulaire avec l'un de tes parents)

pour mon enfant / adolescent dont je suis parent ou tuteur légal (Attention : l'autre parent doit être d'accord avec votre demande sauf si déchu de ses droits)

pour mon conjoint / un parent (nous vous invitons à remplir le formulaire avec cette personne)

Required

Nom et prénom de la personne pour qui vous voulez prendre rendez-vous (obligatoire si ce n'est pas pour vous)

Quel âge avez-vous (ou la personne pour qui vous souhaitez un rendez-vous)? *

Avez-vous un statut BIM ou des difficultés à payer les séances ? *

Oui

Non

Required

Quelle est (en résumé) la problématique pour laquelle vous souhaitez prendre rendez-vous? *

Par quel(s) service(s) / thérapie(s) êtes-vous intéressé(e)? *

Thérapie cognitivo-comportementale

Thérapie brève

Coaching de développement personnel

EMDR

Hypnose

Méditation de pleine conscience

Art-thérapie

Tests d'intelligence et/ou d'attention - concentration - mémoire

Atelier en petit groupe

Je ne sais pas

Other:

Required

A quels moments (matin, après-midi, soir, samedi) êtes-vous disponibles ? Merci de nous renseigner vos heures libres *

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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