Pengaduan Masyarakat
Tempat pengaduan layanan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Nama Lengkap *
Your answer
Jenis Kelamin *
Nomor Identitas (KTP/Kartu Pelajar/SIM) *
Your answer
Alamat Tempat Tinggal *
Your answer
Email dan Nomor Handphone *
Your answer
Instansi terlapor *
Puskesmas terlapor
Your answer
Apabila yang dilaporkan Puskesmas
Apakah anda sudah menyampaikan keluhan di instansi yang ada laporkan? *
Apabila Sudah menyampaikan, Kapan? dan apakah sudah ada tanggapan? *
Your answer
Uraian yang dilaporkan *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms