Pengaduan Masyarakat
Tempat pengaduan layanan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
* Required
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Nomor Identitas (KTP/Kartu Pelajar/SIM)
*
Your answer
Alamat Tempat Tinggal
*
Your answer
Email dan Nomor Handphone
*
Your answer
Instansi terlapor
*
Dinas Kesehatan
Puskesmas
Jamkesda
Public Service Centre
Puskesmas terlapor
Your answer
Apabila yang dilaporkan Puskesmas
Apakah anda sudah menyampaikan keluhan di instansi yang ada laporkan?
*
Sudah
Belum
Apabila Sudah menyampaikan, Kapan? dan apakah sudah ada tanggapan?
*
Your answer
Uraian yang dilaporkan
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
