Szoptatási szaktanácsadás
Kérem, töltse ki az alábbi űrlapot, hogy felkészülhessek a szoptatási szaktanácsadásra!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Kitöltés dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
Cím nélküli
Az Ön neve: *
Honnan hallott rólam? *
Az Ön születési dátuma:
MM
/
DD
/
YYYY
Az Ön telefonszáma: *
Lakcím
Irányítószám *
Város *
Lakcím elnevezése (Pl.: Kossuth Lajos utca esetén "Kossuth Lajos") *
Lakcím típusa (Pl.: Kossuth Lajos utca esetén "utca") *
Házszám *
Épület
Lépcsőház
Emelet
Ajtó
Kapucsengőn szereplő név
Kapucsengő száma
Számlázási adatok
Az Ön nevére állíthatom-e ki a számlát? *
Az Ön lakcímére állíthatom-e ki a számlát? *
Gyermekorvos neve, telefonszáma: *
Védőnő neve, telefonszáma: *
Miben segíthetek? (kérdés, nehézség)
A gyermek neve: *
A gyermek neme (fiú/lány)? *
A gyermek születési dátuma és időpontja: *
A gyermek születési súlya:
Volt-e korábban várandós? A kisbaba hányadik gyermekeként született?
A gyermek legalacsonyabb súlya (életkorral)
A gyermek életkora
A gyermek jelenlegi súlya?
További mérések (meztelen súly) dátummal
Szenved-e a gyermeke valamilyen betegségben?
Szed-e valamilyen gyógyszert a gyermeke? Amennyiben igen, mit és mennyit?
Ön szenved-e valamilyen betegségben?
Végeztek-e műtétet (pl.: mellplasztika) az Ön mellén?
Szed-e Ön valamilyen gyógyszert? Amennyiben igen, akkor mit és mennyit?
Várandóssággal kapcsolatban kiemelendő:
Hányadik terhességi hétre született a gyermeke?
Szüléssel kapcsolatban kiemelendő:
Hol született a gyermeke? (melyik kórházban/otthon)
Hány órás életkorban került először mellre a kisbabája?
Szoptatási alkalmak száma 24 óra alatt:
Egy szoptatási alkalmon belül egy mellből, vagy két mellből történik a szoptatás?
Mennyi ideig tart egy szoptatás?
Vizeletes pelenkák száma 24 óra alatt:
Székletes pelenkák száma 24 óra alatt:
Mellfejési alkalmak száma 24 óra alatt:
Alkalmanként lefejt tej mennyisége (jobb, ill. bal mellből):
Ad-e a gyermekének pótlást (akár lefejt anyatejet/tápszert/teát...) a szoptatáson kívül?
Amennyiben ad pótlást, hányadik életnaptól kapja a gyermeke és hány ml-t kap 24 óra alatt?
Használnak-e cumit, cumisüveget, vagy bimbóvédőt?
Látható-e valamilyen eltérés az Ön mellén/mellbimbóján?
Mi jellemző az Ön melleinek az állapotára? (érzékeny/sebes/csomós/normál)
Ön hogy érzi magát?
Milyennek találja a kisbabája viselkedését? (aktív/nyugtalan/aluszékony/csendes/nyugodt)
Required
*
Required
Mentortanárként fogadok szoptatási szaktanácsadó jelölteket. Hozzájárul-e, hogy a hallgató megfigyelőként elkísérjen, illetve online tanácsadás esetén csatlakozzon a tanácsadáshoz? *
Required
Köszönöm, hogy kitöltötte az adatlapot!
Kérem, foglaljon időpontot a https://fb.com/book/anyaletra/ oldalon!

Ne felejtse el megnyomni a KÜLDÉS gombot!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy