Szoptatási szaktanácsadás
Kérem, töltse ki az alábbi űrlapot, hogy felkészülhessek a szoptatási szaktanácsadásra!
Email address *
Kitöltés dátuma: *
MM
/
DD
/
YYYY
Az Ön neve: *
Your answer
Honnan hallott rólam? *
Az Ön születési dátuma:
MM
/
DD
/
YYYY
Az Ön e-mail címe: *
Your answer
Az Ön telefonszáma: *
Your answer
Lakcím
Irányítószám *
Your answer
Város *
Your answer
Lakcím elnevezése és típusa/jellege (pl.: Pacsirta köz) *
Your answer
Házszám *
Your answer
Épület
Your answer
Lépcsőház
Your answer
Emelet
Your answer
Ajtó
Your answer
Kapucsengőn szereplő név
Your answer
Kapucsengő száma
Your answer
Számlázási adatok
Az Ön nevére állíthatom-e ki a számlát? *
Az Ön lakcímére állíthatom-e ki a számlát? *
Telefonszám *
Your answer
Gyermekorvos neve, telefonszáma: *
Your answer
Védőnő neve, telefonszáma: *
Your answer
Miben segíthetek? (kérdés, nehézség)
Your answer
A gyermek neve: *
Your answer
A gyermek születési dátuma és időpontja: *
Your answer
A gyermek születési súlya:
Your answer
Volt-e korábban várandós? A kisbaba hányadik gyermekeként született?
Your answer
A gyermek legalacsonyabb súlya (életkorral)
Your answer
A gyermek életkora
Your answer
A gyermek jelenlegi súlya?
Your answer
További mérések (meztelen súly) dátummal
Your answer
Szenved-e a gyermeke valamilyen betegségben?
Your answer
Szed-e valamilyen gyógyszert a gyermeke? Amennyiben igen, mit és mennyit?
Your answer
Ön szenved-e valamilyen betegségben?
Your answer
Végeztek-e műtétet (pl.: mellplasztika) az Ön mellén?
Your answer
Szed-e Ön valamilyen gyógyszert? Amennyiben igen, akkor mit és mennyit?
Your answer
Várandóssággal kapcsolatban kiemelendő:
Your answer
Hányadik terhességi hétre született a gyermeke?
Your answer
Szüléssel kapcsolatban kiemelendő:
Your answer
Hol született a gyermeke? (melyik kórházban/otthon)
Your answer
Hány órás életkorban került először mellre a kisbabája?
Your answer
Szoptatási alkalmak száma 24 óra alatt:
Your answer
Egy szoptatási alkalmon belül egy mellből, vagy két mellből történik a szoptatás?
Your answer
Mennyi ideig tart egy szoptatás?
Your answer
Vizeletes pelenkák száma 24 óra alatt:
Your answer
Székletes pelenkák száma 24 óra alatt:
Your answer
Mellfejési alkalmak száma 24 óra alatt:
Your answer
Alkalmanként lefejt tej mennyisége (jobb, ill. bal mellből):
Your answer
Ad-e a gyermekének pótlást (akár lefejt anyatejet/tápszert/teát...) a szoptatáson kívül?
Your answer
Amennyiben ad pótlást, hányadik életnaptól kapja a gyermeke és hány ml-t kap 24 óra alatt?
Your answer
Használnak-e cumit, cumisüveget, vagy bimbóvédőt?
Your answer
Látható-e valamilyen eltérés az Ön mellén/mellbimbóján?
Your answer
Mi jellemző az Ön melleinek az állapotára? (érzékeny/sebes/csomós/normál)
Your answer
Ön hogy érzi magát?
Your answer
Milyennek találja a kisbabája viselkedését? (aktív/nyugtalan/aluszékony/csendes/nyugodt)
Your answer
Required
Köszönöm, hogy kitöltötte az adatlapot!
Kérem, foglaljon időpontot a https://fb.com/book/anyaletra/ oldalon, itt tekintheti meg a tanácsadás díját is.
A szoptatási szaktanácsadás végösszegét a konzultáció időtartama (megkezdett óra) határozza meg, az átutalásához szükséges adatokat a tanácsadást követően e-számla formájában küldöm el.

Ne felejtse el megnyomni a KÜLDÉS gombot!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy