Přihláška na 29. konferenci o sexuálním a reprodukčním zdraví
Přihlašuji se k účasti na konferenci dne 19. září 2017 v Jihlavě a uhradím účastnický poplatek ihned po potvrzení přihlášky ve stanovené výši ve prospěch účtu č. 2100367028/2010 SPRSV, Argentinská 38, 170 00 Praha 7, IČO:17046173. SPRSV není plátcem DPH .
Titul před jménem
Your answer
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Titul za jménem
Your answer
Profese
Porodní asistentka, všeobecná sestra apod.
Your answer
Typ certifikátu, který si přeji obdržet
Můžete dostat i více certifikátů
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail (pokud možno soukromý) *
Pokud nemáte e-mail, použijte planrod@centrum.cz (jedná se o povinnou položku formuláře)
Your answer
Pokud nemáte e-mail, uveďte prosím jiný kontakt:
Your answer
Člen SPRSV *
Required
Zaškrtněte prosím, pokud se Vás týká
Poukaz na slevu, který jsem obdržel/a na některé předcházející konferenci či jinde
Pokud uplatňujete, napište prosím do položky "jiné" jeho číslo
Účastnický poplatek bude uhrazen pod variabilním symbolem *
variabilní symbol stanovte sami, např. datum narození, do poznámky pokud možno uveďte jméno, studenti bez poplatku uvedou "bez poplatku"
Your answer
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést následující údaje:
Přesný název organizace:
Your answer
Ulice:
Your answer
PSČ a město
Your answer
Your answer
DIČ
je-li organizace plátce DPH, uveďte DIČ:
Your answer
Prohlášení:
Souhlasím s tím, aby mnou poskytnuté osobní údaje v tomto formuláři byly až do odvolání používány zapsaným spolkem Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, z. s. (dále SPRSV) se sídlem Argentinská 38, Praha 7 v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobní údajů, a to za účelem zasílání informačních materiálů a ke komunikaci. SPRSV se tímto zavazuje, že tyto údaje neposkytne žádnému dalšímu subjektu. Pořízené fotografie mohou být použity k propagaci.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service