FORMULIR MONITORING PELAKU PERJALANAN
Dalam rangka upaya pengendalian penyebaran COVID-19 dan melindungi seluruh warga masyarakat di Tegalsari, maka dimohon semua warga untuk bisa melakukan pelaporan dan pendataan masyarakat Tegalsari yang baru pulang perjalanan (PP) dari luar daerah Boyolali.
Nama Responden *
Nama Responden adalah orang yang telah melaksanakan perjalanan dari luar Kabupaten Boyolali
Jenis Kelamin *
Usia
No Telp
No Telp responden/ keluarga yang bisa dihubungi
Alamat *
Apakah dalam 14 hari melakukan perjalanan luar kota *
Jika 'Ya" Sebutkan (Negara dan Kota)
Tanggal tiba Kembali
MM
/
DD
/
YYYY
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan suspek Covid-19 (PDP)
Clear selection
Bila "Ya" Sebutkan :
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjungi pasar hewan ?
Clear selection
Bila "Ya" Sebutkan :
INFORMASI KLINIS
Kapan Pertama kali timbul gejala
MM
/
DD
/
YYYY
Demam/Riwayat Demam
Clear selection
Hasil Pengukuran suhu tubuh
Batuk
Clear selection
Sesak Nafas
Clear selection
Sakit Kepala
Clear selection
Nyeri Otot
Clear selection
Nyeri Perut
Clear selection
Sakit Tenggorokan
Clear selection
Menggigil
Clear selection
Lemah (Malaise)
Clear selection
Mual atau Muntah
Clear selection
Diare
Clear selection
Lainnya (sebutkan)
Kondisi/penyakit lainnya
http://tegalsari.desa.id/
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy