Malabon City COVID-19 Vaccination Pre-Registration Form
Bilang paghahanda ng Pamahalaang Lungsod para sa malawakang pagbabakuna kontra COVID-19 sa Malabon, pakibasa at pakisagot ang pre-registration form na ito kung IKAW ay KASALUKUYANG NAKATIRA, NAGTATRABAHO O NAMAMASUKAN SA MALABON
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Part 1. HEALTH DECLARATION FORM
A. PUMILI NG ISANG KINABIBILANGANG SEKTOR: *
Kung pinili ang “IBA PA”, tukuyin
PhilHealth No.
PWD ID No. (Optional)
Last Name *
First Name *
Middle Name (N/A, if not applicable) *
Suffix (Jr., II, III - N/A, if not applicable)
Sex *
Civil Status *
Age *
Birthday *
MM
/
DD
/
YYYY
Contact No. *
Address (House No., Lot No., Blk. No., Street Name) *
Barangay
Occupation *
Direct interaction with Covid Patient? *
Employment Status *
Employer *
Employer Address *
Employer Contact No.
ID Presented *
ID No. *
Part 2. MEDICAL HISTORY *
Yes
No
Allergy sa Gamot
Allergy sa pagkain
Allergy sa Insekto
Allergy sa Latex
Allergy sa Molds o Amag
Allergy sa Alagang Hayop
Allergy sa Pollen o Bulaklak
Buntis o may planong mabuntis sa mga darating buwan
Nagpapasuso ng anak
High blood / altapresyon
Sakit sa puso
Sakit sa bato
Diabetes
Hika
Bagsak ang resistensiya o may iniinom na gamot na nakakababa ng resistensiya/ steroid (Predisone)
Cancer
May iniinom o iniinjection na maintenance na gamot
Bleeding Disorder (sakit sa dugo) may gamot na iniinom para sa dugo (heparin, warfarin) o sinasalinan ng gamot
Nakatanggap ng ibang klase ng bakuna
Nagkaroon ng malalang reaksiyon pagkatapos mabakunahan
Sakit sa baga
Organ Transplant
Sakit sa pagiisip / seizure disorder
Nakatanggap na noon ng Covid-19 vaccine
Remarks
Nagpositibo sa Covid-19 *
Kung nagpositibo sa Covid-19, ibigay ang petsa ng unang resulta
MM
/
DD
/
YYYY
Kung nagpositibo sa Covid-19, ibigay kung anong klasipikasyon
Ako ay pumapayag na mabigyan ng bakuna laban sa Covid-19. *
Ako ay pumapayag sa pag-kolekta at sa pag-proseso ng aking mga personal na impormasyon ng Lungsod ng Malabon para ako ay maabisuhan sa takdang arawat oras ng pagbabakuna sa COVID-19 vaccine. Ang pagpayag na ito ay limitado sa pag-kolekta at sa pag-proseso ng aking buong pangalan at ng pangalan ng aking barangay. Naiintindihan ko na ang abiso sa takdang araw at oras ng pagbabakuna ay maaring ilagay sa social media, at ito ay aking pinahihintulutan para ako ay mabigyan ng nasabing abiso. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy