Malabon City COVID-19 Vaccination Pre-Registration Form

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bilang paghahanda ng Pamahalaang Lungsod para sa malawakang pagbabakuna kontra COVID-19 sa Malabon, pakibasa at pakisagot ang pre-registration form na ito kung IKAW ay KASALUKUYANG NAKATIRA, NAGTATRABAHO O NAMAMASUKAN SA MALABON

Part 1. HEALTH DECLARATION FORM

A. PUMILI NG ISANG KINABIBILANGANG SEKTOR: *

A1.1 HEALTH CARE WORKER na nagtatrabaho sa isang pampubliko o pribadong ospital, clinic, medical center, laboratory at pharmacy. Kabilang ang mga FRONTLINERS ng mga hotels

A1.2 OVERSEAS FILIPINO WORKER (OFW) na naka-iskedyul ng umalis sa loob ng apat (4) na buwan

A1.3 Mga MALAPIT NA KAMAG-ANAK ng mga FRONTLINE HEALTH WORKERS

A2.1. SENIOR CITIZEN na indigent

A2.2. SENIOR CITIZEN na hindi indigent

A3. Mga TAONG MAY COMORBIDITIES na may edad 18 hanggang 59 taong gulang. Kabilang sa may mga “comorbidities” o may mga sakit na Chronic Respiratory Disease, Hypertension, Cardiovascular Disease, Chronic Kidney Disease, Cerebrovascular Accident, Malignancy, Diabetes, Obesity, Neurologic Disease, Chronic Liver Disease,Tuberculosis, Chronic Respiratory Tract Infection, Immunodeficiency State, at iba pa.

A4.1. MANGGAGAWA sa pribadong sektor na lumalabas ng tahanan

A4.2. KAWANI sa mga ahensiya ng pamahalaan at iba pang bahagi nito kabilang ang Government-Owned and Controlled Corporations (GOCC) at sangay ng lokal na pamahalaan

A4.3. IMPORMAL NA SEKTOR at may sariling hanapbuhay na nagtatrabaho sa labas ng kanilang sariling tahanan

A5. MARALITANG MAMAMAYAN na hindi kabilang sa mga naunang kategorya

B1. Mga GURO at SOCIAL WORKERS

B2. Iba pang KAWANI NG PAMAHALAAN

B3. Iba pang ESENSYAL NA MANGGAGAWA

B4. Mga grupo ng populasyon na mas may panganib (sa kalusugan) bukod pa sa mga senior citizen at maralitang mamamayan

B5. Mga Pilipinong MANGGAGAWA SA IBAYONG DAGAT

B6. Iba pang manggagawa o trabahador

C1. Iba pang bahagi ng populasyon ng bansa na hindi nabanggit sa itaas

Kung pinili ang “IBA PA”, tukuyin

PhilHealth No.

PWD ID No. (Optional)

Last Name *

First Name *

Middle Name (N/A, if not applicable) *

Suffix (Jr., II, III - N/A, if not applicable)

Sex *

Male

Female

Civil Status *

Age *

Birthday *

YYYY

Contact No. *

Address (House No., Lot No., Blk. No., Street Name) *

Barangay

Occupation *

Direct interaction with Covid Patient? *

Yes

Employment Status *

Employer *

Employer Address *

Employer Contact No.

ID Presented *

ID No. *

Part 2. MEDICAL HISTORY *

Yes

Allergy sa Gamot

Allergy sa pagkain

Allergy sa Insekto

Allergy sa Latex

Allergy sa Molds o Amag

Allergy sa Alagang Hayop

Allergy sa Pollen o Bulaklak

Buntis o may planong mabuntis sa mga darating buwan

Nagpapasuso ng anak

High blood / altapresyon

Sakit sa puso

Sakit sa bato

Diabetes

Hika

Bagsak ang resistensiya o may iniinom na gamot na nakakababa ng resistensiya/ steroid (Predisone)

Cancer

May iniinom o iniinjection na maintenance na gamot

Bleeding Disorder (sakit sa dugo) may gamot na iniinom para sa dugo (heparin, warfarin) o sinasalinan ng gamot

Nakatanggap ng ibang klase ng bakuna

Nagkaroon ng malalang reaksiyon pagkatapos mabakunahan

Sakit sa baga

Organ Transplant

Sakit sa pagiisip / seizure disorder

Nakatanggap na noon ng Covid-19 vaccine

Yes

Allergy sa Gamot

Allergy sa pagkain

Allergy sa Insekto

Allergy sa Latex

Allergy sa Molds o Amag

Allergy sa Alagang Hayop

Allergy sa Pollen o Bulaklak

Buntis o may planong mabuntis sa mga darating buwan

Nagpapasuso ng anak

High blood / altapresyon

Sakit sa puso

Sakit sa bato

Diabetes

Hika

Bagsak ang resistensiya o may iniinom na gamot na nakakababa ng resistensiya/ steroid (Predisone)

Cancer

May iniinom o iniinjection na maintenance na gamot

Bleeding Disorder (sakit sa dugo) may gamot na iniinom para sa dugo (heparin, warfarin) o sinasalinan ng gamot

Nakatanggap ng ibang klase ng bakuna

Nagkaroon ng malalang reaksiyon pagkatapos mabakunahan

Sakit sa baga

Organ Transplant

Sakit sa pagiisip / seizure disorder

Nakatanggap na noon ng Covid-19 vaccine

Remarks

Nagpositibo sa Covid-19 *

Hindi

Kung nagpositibo sa Covid-19, ibigay ang petsa ng unang resulta

YYYY

Kung nagpositibo sa Covid-19, ibigay kung anong klasipikasyon

Ako ay pumapayag na mabigyan ng bakuna laban sa Covid-19. *

HINDI

HINDI PA SIGURADO

Ako ay pumapayag sa pag-kolekta at sa pag-proseso ng aking mga personal na impormasyon ng Lungsod ng Malabon para ako ay maabisuhan sa takdang arawat oras ng pagbabakuna sa COVID-19 vaccine. Ang pagpayag na ito ay limitado sa pag-kolekta at sa pag-proseso ng aking buong pangalan at ng pangalan ng aking barangay. Naiintindihan ko na ang abiso sa takdang araw at oras ng pagbabakuna ay maaring ilagay sa social media, at ito ay aking pinahihintulutan para ako ay mabigyan ng nasabing abiso. *

HINDI

City of Malabon Covid-19 Vaccination Pre-registration Privacy Notice

https://malabon.gov.ph/city-of-malabon-covid-19-vaccination-pre-registration-privacy-notice/?fbclid=IwAR2c4KVDf3GN-gFY3qmpSF9K86TB7xq1xkreQBiyzKY5sz_nQNnN2rAjdGs

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms