Medische fiche
Dit formulier is de medische fiche voor op bivak en dient ook als inschrijving voor het bivak. Deze informatie is vertrouwelijk en wordt enkel gebruikt wanneer nodig. Deze gegevens worden nooit gedeeld met derden.
Email address *
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Afdeling *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geboorteplaats *
Your answer
Geslacht *
Telefoon ouders (GSM) *
Your answer
Wie te contacteren wanneer ouders niet te bereiken zijn? (Naam + telefoonnummer) *
Your answer
Vegetarisch? *
Commentaar voeding
Your answer
Naam en telefoonnummer huisarts *
Your answer
Bloedgroep en resusfactor *
Your answer
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen
Your answer
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? *
Zo ja, in welk jaar?
Your answer
Lijdt uw kind aan? *
Indien uw kind lijdt aan een allergie, welke?
Your answer
Wat moet de leiding zeker weten over de bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties?
Your answer
Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen nemen? *
Indien ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Your answer
Is uw kind vlug moe? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? *
Kan uw kind zwemmen? *
"Leiding mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichtepijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voordergelijke zorgen niet naar een arts moeten." - Geeft u toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan uw zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen? *
Zijn er nog andere inlichtingen?
Your answer
Bevestigen inschrijving.
De inschrijving voor het bivak is volledig nadat u het kampgeld hebt overgeschreven naar BE71 7370 0550 2569.
Het kampgeld bedraagt:
- botjes: €110
- speelclub t.e.m. aspi's: €145
- vanaf het tweede kind €10 minder, bijvoorbeeld: aspi + speelclub + botje = €145 + €135 + €100 = €380
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy