2024年度ソーシャルサーカス・ワークショップ in ヒューマンぷらざ
この度はお申込ありがとうございます。
お手数ですが、以下の項目をご記入ください。
フォームからのお申し込みが難しい場合は問い合わせ先までご連絡ください。

---------------------
【開催概要】
日程:2024年6月から2025年3月まで月1回(詳細日程は以下の選択肢をご確認ください。)
時間:13時45分から15時30分
会場:港区立障害保健福祉センター(ヒューマンぷらざ)6階多目的体育室(〒105-0014 港区芝1丁目8番23号)
定員数:各回20名
対象:障害の有無にかかわらず、どなたでも。運動を制限されていない、18歳以上70歳未満の人。
*対象でない方で、参加を希望される場合は問い合わせ先までご相談ください。
*応募者多数の場合は、港区在住・在勤・在学者優先で選考となります。
参加費:無料

申し込み締め切り:各回、開催日の10日前までに申込フォームからお申し込みください。
開催日の7日前に参加の可否・当日の詳細をお知らせ致します。
*申し込み後に身体状況の確認をさせていただく場合がございます。
*聴覚に障害のある方が参加する場合は主催側で手話通訳を手配します。
*フォームからのお申し込みが難しい場合は問い合わせ先までご連絡ください。

詳細はこちら→ https://www.slowlabel.info/news/8068/

▼お問い合わせ
認定NPO法人スローレーベル
(平日10:00-17:00 ファックスは24時間対応)
メール:project@slowlabel.info
でんわ・ファックス:045-642-6132

主催:Kissポート財団
企画・制作:認定NPO法人スローレーベル
会場協力:港区立障害保健福祉センター(ヒューマンぷらざ)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加希望日 *
Required
氏名 *
氏名フリガナ *
ワークショップ中に使用するニックネーム *
主催側で名札を用意します。ニックネームはひらがなのみ可です。
性別 *
生年月日(西暦) *
電話/ファックス番号 *
日中連絡がつく番号。半角英数でハイフンを入れてください。
障害種別名や病名
手帳名(等級)
手話通訳は必要ですか? *
ワークショップ参加中に使用する補助具
送迎バスの利用を希望しますか? *
身体障害者手帳・愛の手帳・精神障害者保健福祉手帳のいずれかを所持、難病により障害支援区分認定を受けている港区民で公共交通機関の利用が困難な人のみ利用可(平日のみ)
*未成年の場合、保護者氏名
港区との関わりについて教えてください。 *
ご所属
港区内の企業や施設などに所属している場合はご記入ください。
今回のイベントの情報はどちらでご覧になりましたか? *
Required
申し込んだ理由 *
複数回答可
Required
今回のイベントに参加する上での不安点などあれば、ご自由にお書きください
こんな動きは得意・苦手、サポートが必要など
ご参加には以下の誓約書に同意が必要です。 署名の代わりにチェックをお願いします。 *

私は、kissポート財団主催、認定NPO法人スローレーベル運営(以下運営団体)の「ソーシャルサーカス・ワークショップinヒューマンぷらざ」への参加を承認された場合、下記の事項を誓約します。

                                    

▼健康状態について

私はワークショップ参加に備えて十分な健康状態です。また、医師による運動制限を受けていません。

怪我・トラブル等について

私は、ワークショップ中にケガ等をした場合、運営団体に故意または過失がある場合を除き、運営団体には責任・賠償を求めません。

参加者同士の間に生じた係争やトラブルについても、運営団体に故意または重大な過失がある場合を除き、責任・賠償を求めません。

また、ワークショップ内でのケガ・急病についての応急処置が行われることに了承します。

ワークショップ中のケガに対する補償は、運営団体加入の行事参加者に対する保険の範囲内であることを了承します。

▼破損・紛失について

私は、ワークショップ中に私物の破損・紛失があった場合、運営団体に故意または過失がある場合を除き、運営団体には責任・賠償を求めません。

記録撮影について

ワークショップ開催中の撮影に関する素材は主催・運営団体の報告書や公式HPのほか、広報活動に使用されることを了承します。また、報道社による写真や動画撮影の可能性があることにも了承します。

*写真等の使用を許可しない方は、スタッフにお申し出ください。

感染症予防のためのお願い

感染予防対策につきましては、開催地の自治体、会場の規則に従ってワークショップに参加することを了承します。

*今後の新型コロナウイルスの感染状況や、政府または自治体の方針等によって感染予防対策の追加や変更の場合がございます。

Required
今後、スローレーベルからのお知らせを受け取りますか *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report