Online Diyet ve Beslenme İşlemleri
Diyetisyene gidemiyorum diye düşünmeyin, sağlığınızı ertelemeyin. Online diyet ve beslenme danışmanlığı hizmetimizle size bir telefon kadar yakınız. Detaylı bilgi için formu doldurmadan önce
info@denizdiyet.com
adresinden iletişime geçiniz.
* Required
Kişisel Bilgileriniz
Adınız Soyadınız
*
Your answer
Yaşınız
*
Your answer
Boy
*
Your answer
Kilo
*
Your answer
Mesleğiniz
*
Your answer
Cep Telefonunuz
*
Your answer
Ev / İş Telefonunuz
*
Your answer
E-Posta Adresiniz
*
Your answer
Alternatif E-Posta Adresiniz
Your answer
Şehir
*
Your answer
İlçe
*
Your answer
Bizi nereden duydunuz?
Internet (Google, Facebook, Twitter)
Başka bir danışan
Görsel veya Yazılı Basın
BESLENME ÖYKÜSÜ FORMU
Daha önce diyet uyguladınız mı?
Evet
Hayır
Clear selection
Uyguladığınız diyeti hangi uzmandan aldınız?
Choose
Diyetisyen
Doktor
Gazete/İnternet
Akupunktur Uzmanı
Kendi yöntemlerimle
Ne kadar sürede kaç kilo verdiniz? Yağ kaybı oldu mu?
Your answer
Şu an hedeflediğiniz kilo aralığınız nedir?
Your answer
Günde kaç ana öğün ve ara öğün tüketiyorsunuz?
Your answer
Öğün atlıyorsanız hangi öğün veya öğünleri atlıyorsunuz?
Kahvaltı
Öğle
Akşam
Ara öğünler
Öğün atlıyorsanız nedeni nedir?
Zaman yetersizliği
Zayıflama isteği
Canım istemiyor
Alışkanlığım yok
Other:
Hangi öğünü veya öğünleri dışarıda yiyorsunuz?
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
İşyerinize yemek götürebilir misiniz?
Evet
Hayır
Clear selection
Günde ne kadar su tüketiyorsunuz?
<2 lt
2 lt
2,5 lt
Clear selection
Kolalı/Gazlı içecekler tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada/ayda ne kadar tüketirsiniz?
Your answer
Çay tüketiminiz günde/haftada/ayda kaç bardaktır?
Your answer
Çaya kesme şeker atıyor musunuz? Eğer atıyorsanız kaç tane kesme şeker atıyorsunuz?
Your answer
Neskafe veya türk kahvesini günde/haftada/ayda kaç fincan tüketirsiniz?
Your answer
Kahveyi sütlü veya sütsüz(sade) veya kremalı mı tercih edersiniz? Kesme şeker atıyor musunuz? Eğer atıyorsanız kaç tane kesme şeker atıyorsunuz?
Your answer
Süt / yoğurt grubunu tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada ne kadar tüketirsiniz?
Your answer
Alkol tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada/ayda ne kadar tüketirsiniz? Hangi çeşit alkol tüketirsiniz?
Your answer
Tatlı veya şekerli besinler tüketirmisiniz? Evet ise günde/ haftada kaç kez tüketirsiniz?
Your answer
Düzenli egzersiz yapıyor musunuz? Eğer egzersiz yapıyorsanız ne sıklıkla ve ne tür egzersiz yapıyorsunuz?
Your answer
Yemeklerde hangi tür yağ kullanıyorsunuz?
Your answer
En çok kullandığınız pişirme yöntemi nedir?
Kızartma
Haşlama
Izgara
Fırında
Other:
Clear selection
Gece yeme alışkanlığınız var mı?
Evet
Hayır
Clear selection
Sigara alışkanlığınız var mı?
Evet
Hayır
Clear selection
Asla vazgeçemeyeceğiniz besinler var mıdır?
Your answer
Sevmediğiniz veya tüketemediğiniz besinler varsa nelerdir?
Your answer
Yemek yeme hızınızı ne şekilde tarif edersiniz?
Çok hızlı
Hızlı
Normal
Yavaş
Çok yavaş
Clear selection
Teşhisi konulmuş kronik bir hastalığınız var mı?
Your answer
Ailede kilo problemi olan birey var mı?
Your answer
Ailede kronik bir rahatsızlığı olan var mı?
Your answer
İlaç kullanıyor musunuz? İsimleri nedir?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
