Online Diyet ve Beslenme İşlemleri

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Diyetisyene gidemiyorum diye düşünmeyin, sağlığınızı ertelemeyin. Online diyet ve beslenme danışmanlığı hizmetimizle size bir telefon kadar yakınız. Detaylı bilgi için formu doldurmadan önce info@denizdiyet.com adresinden iletişime geçiniz.

Kişisel Bilgileriniz

Adınız Soyadınız *

Yaşınız *

Boy *

Kilo *

Mesleğiniz *

Cep Telefonunuz *

Ev / İş Telefonunuz *

E-Posta Adresiniz *

Alternatif E-Posta Adresiniz

Şehir *

İlçe *

Bizi nereden duydunuz?

Internet (Google, Facebook, Twitter)

Başka bir danışan

Görsel veya Yazılı Basın

BESLENME ÖYKÜSÜ FORMU

Daha önce diyet uyguladınız mı?

Evet

Hayır

Clear selection

Uyguladığınız diyeti hangi uzmandan aldınız?

Ne kadar sürede kaç kilo verdiniz? Yağ kaybı oldu mu?

Şu an hedeflediğiniz kilo aralığınız nedir?

Günde kaç ana öğün ve ara öğün tüketiyorsunuz?

Öğün atlıyorsanız hangi öğün veya öğünleri atlıyorsunuz?

Kahvaltı

Öğle

Akşam

Ara öğünler

Öğün atlıyorsanız nedeni nedir?

Zaman yetersizliği

Zayıflama isteği

Canım istemiyor

Alışkanlığım yok

Other:

Hangi öğünü veya öğünleri dışarıda yiyorsunuz?

Kahvaltı

Öğle Yemeği

Akşam Yemeği

İşyerinize yemek götürebilir misiniz?

Evet

Hayır

Clear selection

Yemeklere veya salatalara ekstra tuz atar mısınız?

Evet

Hayır

Clear selection

Günde ne kadar su tüketiyorsunuz?

<2 lt

2 lt

2,5 lt

Clear selection

Kolalı/Gazlı içecekler tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada/ayda ne kadar tüketirsiniz?

Çay tüketiminiz günde/haftada/ayda kaç bardaktır?

Çaya kesme şeker atıyor musunuz? Eğer atıyorsanız kaç tane kesme şeker atıyorsunuz?

Neskafe veya türk kahvesini günde/haftada/ayda kaç fincan tüketirsiniz?

Kahveyi sütlü veya sütsüz(sade) veya kremalı mı tercih edersiniz? Kesme şeker atıyor musunuz? Eğer atıyorsanız kaç tane kesme şeker atıyorsunuz?

Süt / yoğurt grubunu tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada ne kadar tüketirsiniz?

Alkol tüketir misiniz? Evet ise günde/haftada/ayda ne kadar tüketirsiniz? Hangi çeşit alkol tüketirsiniz?

Tatlı veya şekerli besinler tüketirmisiniz? Evet ise günde/ haftada kaç kez tüketirsiniz?

Düzenli egzersiz yapıyor musunuz? Eğer egzersiz yapıyorsanız ne sıklıkla ve ne tür egzersiz yapıyorsunuz?

Yemeklerde hangi tür yağ kullanıyorsunuz?

En çok kullandığınız pişirme yöntemi nedir?

Kızartma

Haşlama

Izgara

Fırında

Other:

Clear selection

Gece yeme alışkanlığınız var mı?

Evet

Hayır

Clear selection

Sigara alışkanlığınız var mı?

Evet

Hayır

Clear selection

Asla vazgeçemeyeceğiniz besinler var mıdır?

Sevmediğiniz veya tüketemediğiniz besinler varsa nelerdir?

Yemek yeme hızınızı ne şekilde tarif edersiniz?

Çok hızlı

Hızlı

Normal

Yavaş

Çok yavaş

Clear selection

Teşhisi konulmuş kronik bir hastalığınız var mı?

Ailede kilo problemi olan birey var mı?

Ailede kronik bir rahatsızlığı olan var mı?

İlaç kullanıyor musunuz? İsimleri nedir?

Yemeklerde hangi tür yağ kullanırsınız? Ne kadar miktarda kullanıyorsunuz?

Yemeklerde salça kullanır mısınız? Kullanıyorsanız ne kadar miktarda?

Günlük öğün saatleriniz nedir? (Kahvaltı, öğle, akşam yemeği.)

Gerekli olursa iş yerinize yemek götürebilir misiniz?

Evet

Hayır

Clear selection

Sindirim sisteminiz düzenli çalışır mı? Kabızlık problemi yaşar mısınız?

Evet

Hayır

Clear selection

Adet döngüleriniz düzenli mi?

Evet

Hayır

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms