Anonymous Recommendation for a Family in Need of Triage Project | توصية سرية لعائلة في حاجة إلى مشروع ترياج - الفرز الطبي
Kindly complete this form to suggest a family in need of healthcare services in the Kingdom of Saudi Arabia.
الرجاء إكمال نموذج التوصية بعائلة منخفضة الدخل المادي التي بحاجة لخدمات العناية الطبية في المملكة العربية السعودية
Point of Contact for Household | وسيلة التواصل بالعائلة *
Name of person who we should contact to reach the family | اسم رب الاسرة الاب/ الام
Your answer
Phone Number of Household Contact | رقم جوال رب الاسرة للتواصل *
Your answer
The City that the family resides in | المدينة التي تعيش فيها العائلة *
Your answer
The Neighbourhood that the family resides in | الحي السكني التي تعيش فيها العائلة *
Your answer
Number of People in Household | عدد أفراد هذه العائلة بالمنزل
If known, please enter the number of people in the household | اذا كنت تعلم عدد أفراد هذه العائلة الرجاء كتابتها ادناه
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy