Žádost o elektronický recept
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Jaké léky chcete předepsat: *
Your answer
Telefonní číslo, na které bude zaslán e-recept *
Your answer
Souhlasím se zpracováním osobních údajů. *
Recepty budou zpracovávány a poslány z pravidla do dvou pracovních dnů (vyjma dovolených), prosím nevyplňovat tento dotazník dvakrát. Děkuji
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.