Aanvragen Dromenquilt
Kosteloos een dromenquilt aanvragen voor een kind dat een moeilijke tijd doormaakt.
Uw naam en adres (aanvrager) *
wordt vermeld in het begeleidend schrijven bij de dromenquilt
Your answer
Uw e-mailadres (aanvrager) *
om u te kunnen laten weten wanneer de dromenquilt verzonden wordt en om, indien nodig, aanvullende gegevens te vragen
Your answer
Uw relatie tot het kind *
Your answer
Naam en adres van het kind *
Your answer
Geboortedatum/leeftijd *
Your answer
Korte toelichting / ziektebeeld *
Your answer
Voorkeur kleur en/of afbeelding
dromenquilts kunnen bekeken worden in het fotoalbum: http://www.mijnalbum.nl/Album=LA8I4LEK
Your answer
Verzendadres dromenquilt *
Dit kan uw adres zijn, het adres van het kind of het adres waar het kind verblijft (ziekenhuis bijvoorbeeld)
Your answer
Hoe of waar heeft u van ons gehoord? *
om te bepalen welke 'reclame' het beste werkt
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service