Récréatif_Essor-2021-22
Fiche d'inscription
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Coordonnées du jeune
Bonjour,
voici le formulaire d'inscription pour le volet Initiation et Débutant(e)s du Club Essor de Québec.

Merci de prendre quelques minutes pour faciliter le traitement de votre demande:

La première section concerne le jeune, incluant son courriel personnel, le cas échéant;
La seconde section rassemble les coordonnées de ses parents ou de son répondant;
Un premier accusé de réception sera envoyé, puis un courriel de confirmation dans les jours suivants, après validation des places encore disponibles. Vous serez alors invités à procéder au paiement;
NOM *
Nom de famille du joueur
Prénom *
Prénom du joueur
Date de naissance *
aaaa-mm-jj
Genre *
Required
Catégorie? *
Pour déterminer votre catégorie, l'Initiation est généralement pour les élèves du primaire (9-11 ans), et Débutant(e)s pour ceux du secondaire (12-14 ans);
Adresse *
Numéro, Nom de rue
Ville *
Municipalité
Code Postal
X0X 0X0
Courriel du joueur
aaaa@bbbb.com (facultatif)
Numéro d'assurance maladie (NAM) *
XXXX 0000 0000
Date expiration NAM *
aaaa/mm
Téléphone en cas d'urgence *
418-123-4567 (obligatoire)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy