富岡町町民劇「ホーム」DVD申込フォーム
この度は富岡町町民劇「ホーム」のDVD申し込みありがとうございます!
町民劇「ホーム」をたくさんの方々にご覧頂けることをキャスト、スタッフ一同本当にうれしく思っております。
お支払い頂きましたら予約確定用紙をお送りさせていただきます。
DVD料金(送料別):1枚 3,000円
※送料は着払いとなります。
お振込みの場合は下記の口座にお振込みください。
東邦銀行 新桜通り支店(219) 普通預金 473188
特定非営利活動法人 富岡町3・11を語る会 理事 青木淑子
* Required
お名前(漢字フルネーム、苗字と名前の間は1マス空けずにご記入ください。
*
Your answer
お電話番号
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
お申込み枚数(数字のみ記入してください)
*
Your answer
お支払い方法
*
現金
お振込み
Required
お振込みの場合
お振込みの場合は
①お振込み名義人
②お振込み予定日
を記入してください
お振込み名義人
Your answer
お振込み予定日
MM
/
DD
/
YYYY
ご記入ありがとうございました!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms