Formulario Notificación de RAM
Formulario de Farmacovigilancia
Email address *
Información del producto farmacéutico
Nombre del Medicamento *
Your answer
Vía de administración *
Your answer
Lote *
Your answer
Dosis diaria *
Your answer
Prescripción Médica *
Your answer
Nombre Paciente (Nombre y dos apellidos)
Institución donde adquirió el medicamento *
Your answer
Médico tratante *
Your answer
Persona de contacto (en el caso que el afectado sea un menor de edad) *
Your answer
*
Your answer
E-mail *
Your answer
Teléfono *
Your answer
Información del Paciente
Nombre paciente o iniciales *
Your answer
EDAD *
Your answer
Sexo *
Peso *
Your answer
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Si es paciente femenino, está embarazada?
Semanas de gestación
Your answer
E-mail *
Your answer
Teléfono *
Your answer
Descripción del evento adverso *
Your answer
Observaciones *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service