הצהרת בריאות למתאמן - מ.כ חולון (נוער)
ימולא ע"י האחראי לקטין
הפעילות תתקיים בהתאם להנחיות איגוד הכדוריד לפעילות עד גיל 18 המופרסמות באתר איגוד הכדוריד
תאריך האימון *
MM
/
DD
שם פרטי ומשפחה של הספורטאי/ת *
ת"ז של הספורטאי/ת *
קבוצה *
אני מצהיר כדלהלן

1. מדדתי חום לילדי/ילדתי ונמצא כי וחום גופו/גופה הוא מתחת ל 38 מעלות צלציוס
2. ילדי/ילדתי לא משתעל ואין לו קשיים בנשימה
3. איש מבני ביתי אינו חולה או נמצא בבידוד עקב נגיף קורונה
4. אני או מישהו מבני ביתי אינו סובל מחום, שיעול או קושי בנשימה

אני מאשר את הכתוב, השליחה היא חתימה בהסכמה. למלא את שם ממלא הטופס (שם מלא)
שם האחראי/הורה ומספר נייד *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy