2024-2025 Consent For Emergency Medical Treatment
Spanish (Español): Si estás en una computadora, haz clic derecho en cualquier lugar de este formulario y selecciona traducir para traducir al idioma de tu elección. Si estás en un teléfono, haz clic en los 3 puntos y selecciona traducir para traducir al idioma de tu elección.

Mandarin Chinese (Simplified characters): 如果你在电脑上，右击此表格的任何地方并选择翻译以便翻译成你选择的语言。如果你在手机上，点击3个点并选择翻译以便翻译成你选择的语言。

Tagalog (Filipino): Kung nasa computer ka, mag-right click saanmang parte ng form na ito at piliin ang translate para isalin sa wika ng iyong pagpili. Kung nasa telepono ka, i-click ang 3 mga tuldok at piliin ang translate para isalin sa wika ng iyong pagpili. Kung nasa computer ka, mag-right click saanmang parte ng form na ito at piliin ang translate para isalin sa wika ng iyong pagpili. Kung nasa telepono ka, i-click ang 3 mga tuldok at piliin ang translate para isalin sa wika ng iyong pagpili.

Vietnamese (Tiếng Việt): Nếu bạn đang sử dụng máy tính, hãy nhấp chuột phải vào bất kỳ đâu trên biểu mẫu này và chọn dịch để dịch sang ngôn ngữ bạn chọn. Nếu bạn đang sử dụng điện thoại, hãy nhấp vào 3 chấm và chọn dịch để dịch sang ngôn ngữ bạn chọn. Nếu bạn đang sử dụng máy tính, hãy nhấp chuột phải vào bất kỳ đâu trên biểu mẫu này và chọn dịch để dịch sang ngôn ngữ bạn chọn. Nếu bạn đang sử dụng điện thoại, hãy nhấp vào 3 chấm và chọn dịch để dịch sang ngôn ngữ bạn chọn.

Korean (한국어): 컴퓨터에서 이용중이라면, 이 양식의 아무 곳에서나 마우스 오른쪽 버튼을 클릭하고 번역을 선택하여 원하는 언어로 번역하십시오. 휴대폰에서 이용중이라면, 3개의 점을 클릭하고 번역을 선택하여 원하는 언어로 번역하십시오. 컴퓨터에서 이용중이라면, 이 양식의 아무 곳에서나 마우스 오른쪽 버튼을 클릭하고 번역을 선택하여 원하는 언어로 번역하십시오. 휴대폰에서 이용중이라면, 3개의 점을 클릭하고 번역을 선택하여 원하는 언어로 번역하십시오.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Form Instructions
  • One form for each student is required.
  • Forms with multiple students, or incomplete forms, will not be accepted.
Student Information
ONLY 1 student per form.
Student First Name
 *
Student Last Name
 *
Student ID
Student Gender
 *
Student Date of Birth
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Student School
 *
Student Grade
 *
Parent 1/Guardian 1 Information
Parent/Guardian First Name *
Parent/Guardian Last Name *
Parent/Guardian Relationship to Student *
Parent/Guardian Email *
Parent/Guardian Cell Phone
 *
Parent/Guardian Street Address, City, State, Zip
 *
Consent, Authorization, and Acknowledgements
 *
I, (parent/guardian listed above), as the parent/guardian of (student listed above) hereby authorize and give consent to Happy Hall to obtain all emergency medical or dental care prescribed by a duly licensed physician (M.D.) osteopath (O.D.) or Dentist (D.D.S.) for (child named above). Furthermore, this care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb or well being of (child named above).
Required
Date of Consent
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Happy Hall Schools. Report Abuse
Google Forms