第2回Japan Foregut Society参加登録フォーム

ご入力いただいた個人情報は、本会の開催ならびに法人の運営を目的としてのみ使用いたします。予めご了承ください。

お問合せ先：一般社団法人GERD・LPRD診療ネットワーク

E-mail：gerdlprd@gmail.com

※参加登録を確認後、事務局より研究会参加費（年会費を含む）として医師および企業関係者12,000円、研修医およびコメディカル6,000円、学生無料を請求させて頂きます。

※本会からの連絡は会員登録システム会社のメネルジア（menergia)経由でメールにて送信されます。迷惑メールに振り分けられることのないようご確認をよろしくお願いします。

姓 *
姓（フリガナ）
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名
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名（フリガナ）
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メールアドレス *
メールアドレス（確認用、再入力願います） *
所属先名（例：四谷メディカルキューブ　減量・糖尿病外科センター） 
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所属先電話番号 （例：03-1234-5678）
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職業 *

研究会参加形態の希望

＊会場の定員には限りがあります。登録先着順とさせて頂きますので、現地参加をご希望の場合はお早めにお申し込み下さい。定員に達し次第、現地参加をご希望の場合でもweb参加をお願いしますことをご了承下さい。

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AFS (American Foregut Society) associate memberについて
＊JFS会員はassociate memberとしてAFSのコンテンツ（オンラインフォーラムDocMatterへの参加、Newsletter、各種webinar、雑誌ForegutのDLなど）に無料アクセスすることが出来ます（現状、2024年末まで）。AFS associate memberになることを希望されない方は下記にcheckをして下さい。
その他、ご質問事項など
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