2025年度埼玉ブロックエントリーフォーム

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メンバー全員が2025年7月1日現在で19歳以下であること。(誕生日が2005年7月2日以降であること)

チーム名 *

チーム名フリガナ *

全角カナでお願いします。

参加チャレンジ *

参加ノード *

チーム活動拠点名称（団体名等） *

学校名や教室名。個人参加の場合は個人と記入してください。

チーム活動拠点郵便番号 *

例 : 999-9999 半角でお願いします。

チーム活動拠点住所 *

例 : 埼玉県さいたま市xxx区yyy 999番地

チーム活動拠点電話番号 *

例 : 9999-99-9999 半角でお願いします。

メンター氏名 *

学校や教室の先生、保護者等。

メンター氏名フリガナ *

全角カナでお願いします。

メンターメールアドレス *

※エントリーされると必ずこのアドレスに返信します。数日以内にメール返信が無い場合は次のアドレスから埼玉ブロックにお問い合わせ下さい。http://www.rcjj-saitama.org/inquiry

メンター緊急連絡先 *

出来ればメンターの携帯番号を登録お願いします。

メンバー1氏名 *

メンバー1氏名フリガナ *

全角カナでお願いします。

メンバー1　生年月日 *

YYYY

メンバー1 学校名学年 *

メンバー1 性別 *

男

女

メンバー2氏名 *

日本リーグレスキューにおいて1人で参加する場合にはメンバー2にはメンバー1と同じ情報を入力してください。

メンバー2フリガナ *

全角カナでお願いします。

メンバー2　生年月日 *

YYYY

メンバー2 学校名学年 *

メンバー2 性別 *

男

女

メンバー3氏名

メンバー3フリガナ

全角カナでお願いします。

メンバー3　生年月日

YYYY

メンバー3 学校名学年

メンバー3 性別

男

女

Clear selection

メンバー4氏名

メンバー4フリガナ

全角カナでお願いします。

メンバー4　生年月日

YYYY

メンバー4 学校名学年

メンバー4 性別

男

女

Clear selection

メンバー5氏名

メンバー5フリガナ

全角カナでお願いします。

メンバー5　生年月日

YYYY

メンバー5 学校名学年

メンバー5 性別

男

女

Clear selection

自己紹介

チームのロボカップジュニアでの過去の受賞履歴や、大会に向けての抱負等。

メンターとチームメンバー全員が「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」の内容を承諾しました。 *

本大会は「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」にご承諾頂いた方のみエントリー可能です。「メディア露出承諾書」次のリンクから「メディア露出承諾書」を表示し、内容を確認して下さい。https://docs.google.com/document/d/1Km2RKRq4Yz8fdfTrWDyqXqSMIL7SuPkCAZgBsMVmSLw/edit?usp=sharing 「安全管理に関する承諾」大会参加中、参加者は持ち込み機材の安全管理に配慮すること。持ち込んだ機材の漏電、発火、爆発などによる大会参加者や会場などへ傷害、損害を与えた場合、今大会への参加資格喪失および損害賠償責任を負うこと。※個人賠償保険などへの加入をお勧めします。各チームメンターはメンバーに対し、上記安全管理指導を参加前にあらかじめ行うこと。

メンターとチームメンバー全員が「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」の内容を承諾しました。

Required

注意

送信ボタンを押したのちページが変わらない場合がありますが、メンター宛てのメールが届いた場合には登録は完了しております。しばらく待ってもメールが届かない場合には、info@rcjj-saitama.orgまでご連絡ください。

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