JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
確診者/快篩陽性通報表
本校"師或生"是確診者才需填報。
請務必留下慣用且正確的電子郵件信箱,填報結果將寄到此信箱,可以再修正。
通知單填寫若有疑問,敬請電話聯繫學務處。(主任721、衛生組724、護理師727)
若是老師確診,填寫完成後,有關課務問題,敬請主動聯繫教務處;有關請假問題,敬請
主動
聯繫人事室
。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
通報者姓名
*
例如:○○○老師
Your answer
通報者聯絡電話
*
建議填寫個人行動電話
Your answer
被通報者班級+座號+姓名
*
例如:學生確診請填 "二己3號○○○",老師確診請填"○○○老師"
Your answer
被通報者(監護人或照顧者)聯絡電話
建議填寫兩組聯絡電話,例如父0910xxxxxxx,母0919xxxxxx
Your answer
通報類型
*
快篩陽性(視訊看診後確診)
PCR採檢陽性
Other:
快篩陽性日期("有進行快篩及視訊看診且為陽性"才需填報)
*
MM
/
DD
/
YYYY
PCR採檢陽性日期("確診者"才需填報)
採檢陽性日期是指採檢的日期,不是收到結果的日期。
MM
/
DD
/
YYYY
確診者與班級同學最後接觸日
*
指被通報者到校上課與班級同學最後接觸日
MM
/
DD
/
YYYY
有無參加校內或校外活動
校內社團(包含校隊)
校內課後照顧、夜光天使
校內學習扶助班
校外安親班、補習班、才藝課程(請接填下一題)
無參加校內外活動
(校外)安親班、補習班、才藝班的名稱+電話
例如:聖○○美語補習班,2656xxxx
Your answer
是否需要學校提供快篩試劑
*
確診者個案確診前2日內曾到校上課,與同班師生有接觸,請選"是"。
是
否
是否曾經確診
*
是,3個月內曾經確診
是,曾經確診但超過3個月
否
確診者如果是教職員工,請填出生年次。
請寫民國○○年
Your answer
事件補充說明
請針對上述以外的其他事項,簡單以文字說明,以方便疫調。沒有的話,請填"無"。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms