藤が丘こころと体のクリニック　　初診予約
初診は予約制となっております。下記フォームにご記入いただいたのち、当院の診療時間内に電話（052-760-5561）にてご連絡させていただきます。ご相談内容やご都合をおうかがいしまして予約日時を決めさせていただきます。
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※以下の疾患につきましては当院では対応が難しいため、専門医療機関にご相談ください。
解離性同一性障害、摂食障害（制限型）、薬物依存
お名前（ひらがな）（例：すずき　たろう） *
性別 *
Required
年齢（例：27 ） *
電話番号（例：0X0-1234-5678) *
電話連絡を希望する時間帯（例：⚪︎月△日 12時〜13時、水曜日午前、平日は17時以降、いつでも可、など　※診療時間内にご連絡しますので13〜15時以外の時間帯でお願いします） *
相談内容（例：眠れない、落ち込みがひどい、仕事にいけない、など） *
現在、精神科または心療内科に通院していますか？ *
前問で「はい」と回答された方への質問です。紹介状（情報提供書）はお持ちですか？
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お電話がつながらない時に連絡が可能なメールアドレス（例．tarou@gmail.com, hanako@i.softbank.jpなど　※ショートメール不可） *
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