REGISTRASI PERMOHONAN KTA - PWRI
Formulir - Pendaftaran permohonan KTA - PWRI
Nomor : 18/PB/VII/2024

PANDUAN SINGKAT / KETERANGAN
Data isian formulir pendaftaran permohonan KTA - PWRI
  • Nama  (Nama lengkap dan Gelar Akademis)
  • Tempat & Tgl Lahir (Kota dan Tgl/Bulan/Tahun) 
  • eKTP / NIK (diisi dengan no.ektp/NIK sesuai dengan e-ktp)
  • Alamat (Alamat Jalan dan No, RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kota/Kabupaten,Propivinsi)
    misalnya : Jl. Arcamanik No.10, RT.01/RW.01, Arcamanik, Mandalajati, Bandung, Jawa Barat serta Kode Pos
  • Status Rumah / Tempat Tinggal
  • Status perkawinan (dipilih salah satu)
  • No. KARIP (Kartu Induk Pensiun)
  • Tahun Pensiun
  • No. HP ( No HP yang dipergunakan) 
  • Email (Alamat Email aktif yang dipergunakan)
NOTE : 
  • Mohon data yang diperlukan diisi dengan valid dan benar
  • No Anggota diisi Pengurus Administrasi
  • Data isian bertanda (*) wajib diisi

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms