Olumsuz Olay Bildirim Formu
T.C. Sağlık Bakanlığı Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tıbbi cihazın kullanımı esnasında, cihazın performansında bozulma ve/veya uygunsuzluk, etiket bilgileri, kullanım kılavuzundaki eksiklik nedeniyle hasta, kullanıcı yada üçüncü kişilerde ölüm ya da sağlık durumunda ciddi bozulma ile sonuçlanan/sonuçlanabilecek olayların bildirimi, sonrasında olayın değerlendirilmesi ve raporlanması sürecidir.

https://www.titck.gov.tr/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Olumsuz Olayın Gerçekleştiği Birim *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Adı *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Markası *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Model/Katolog Numarası *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Seri/Lot/Parti Numarası *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Barkod/UBB Numarası *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Stok Bilgileri *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Üretici/İthalatçı Firma Adı *
Olumsuz Olaya Dahil Olan Tıbbi Cihazın Nereden Temin Edildiği *
Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Adı Soyadı
Olumsuz Olayda Hasta Dahiliyeti Varsa Hasta Protokol Numarası
Olumsuz Olayın Açıklaması *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms