Indicatie vragenlijst Visuele Screening
Bedankt voor het aanvragen van deze Indicatie vragenlijst Visuele Screening.

Belangrijk aandachtspunt:
Wanneer de vragenlijst niet voor jezelf is, laat deze dan invullen door degene voor wie de 'lezen in kleur-test' en/of visuele screening bedoeld is; of vul deze samen in.

Alvast bedankt.

Met hartelijke groet,

Milou van Rooij - de Vries
Health Centre Chõ

Email address *
Health Centre Chõ
De vragenlijst is ingevuld voor: *
Wat is je naam? (persoon om wie het gaat)
Your answer
Wat is je geboortedatum?
MM
/
DD
/
YYYY
Relevante informatie
Mijn ogen zijn eerder getest door een
Problemen bij het lezen. Kruis aan wat van toepassing is.
Nooit
Zelden
Af en toe
Vaak
Zeer vaak
Ik zie wazig tijdens het lezen
De tekst beweegt of 'danst'
Ik heb een laag leestempo
Ik heb moeite met begrijpend lezen
Ik heb moeite met langdurig lezen
Het technisch lezen is beneden niveau
Ik heb moeite met woordherkenning
Ik knijp 1 oog dicht tijdens het lezen
Ik houd leeswerk op wisselende afstanden of (te) dichtbij
Ik krijg hoofdpijn
Ik wijs bij met de vinger, leeskaart, leeslineaal o.i.d.
Ik sla woorden/letters over
Ik lees radend
Ik heb nek- of rugpijn na lang lezen
Ik houd het hoofd schuin
Problemen bij het schrijven. Kruis aan wat van toepassing is.
Nooit
Zelden
Af en toe
Vaak
Zeer vaak
Mijn handschrift is onduidelijk of slordig
Mijn handschrift is houterig
De letters zweven boven en onder de lijnen
Ik maak onregelmatige of onlogische fouten
Ik draai letters/woorden om
Ik draai cijfers/getallen om
Ik maak veel fouten bij het overschrijven van het bord
Problemen bij het sporten. Kruis aan wat van toepassing is.
Nooit
Zelden
Af en toe
Vaak
Zeer vaak
Mijn motoriek is houterig
Mijn motoriek blijft achter in ontwikkeling
Ik ben 'bang' voor de bal
Ik heb moeite met schatten van afstand en snelle bewegingen
Problemen met algemeen gedrag. Kruis aan wat van toepassing is.
Nooit
Zelden
Af en toe
Vaak
Zeer vaak
Ik zie wazig in de verte (schoolbord)
Ik zie wazig dichtbij (lezen)
Ik zie dubbel
Ik heb snel last van (zon)licht
Ik ben snel vermoeid na visuele inspanning
Ik heb last van tranende, jeukende of branderige ogen
Ik kan me slecht concentreren/ik ben snel afgeleid
Ik krijg mijn (huis)werk niet af (in een afgesproken tijd)
Ik kom sterk vermoeid uit school
Ik ben snel duizelig
Ik kijk vaak 'moeilijk' (knijp met mijn ogen/frons)
Ik houd mijn hoofd schuin
Ik ben 'onhandig' (struikel vaak/stoot me makkelijk)
Ik vermijd dichtbijwerk, zoals lezen
Ik heb moeite met rechts en links
Ik ben onrustig
Toelichting
Your answer
Wanneer is een 'lezen in kleur-test' en/of visuele screening aan te raden?
-Bij een algemene leer- en/of gedragsprobleem
-Bij vermoeden van dyslexie of als er al een dyslexieverklaring is afgegeven
-Wanneer op bovenstaande vragenlijst de relevante informatie 1 of meer keer is aangekruist
-Wanneer je op bovenstaande vragenlijst 1 of meerdere malen een 4 of 5 hebt geselecteerd
Naam (persoon met wie contact opgenomen wordt) *
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
Datum
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service