แบบฟอร์มการจองนัดหมายแพทย์
💙 𝗛𝗮𝗿𝗺𝗼𝗻𝘆 𝗟𝗶𝗳𝗲 𝗖𝗲𝗻𝘁𝗲𝗿
𝗢𝗽𝗲𝗻 𝗗𝗮𝗶𝗹𝘆 (𝟭𝟬:𝟬𝟬𝗮𝗺 - 𝟬𝟴:𝟬𝟬𝗽𝗺)
𝘈𝘵 𝘊𝘦𝘯𝘵𝘳𝘢𝘭 𝘞𝘰𝘳𝘭𝘥 8𝘵𝘩 𝘍𝘭𝘰𝘰𝘳., 𝘉𝘢𝘯𝘨𝘬𝘰𝘬
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - นามสกุล (Name) *
เบอร์โทรศัพท์ (Telephone N.) *
ท่านเคยเข้ารับบริการที่ Harmony Life Center หรือไม่  
(Have you ever received services at Harmony Life Center?)
 *
ท่านสะดวกเข้ามารับบริการในวันเวลาใด (เลือกล่วงหน้าอย่างน้อย 2 วัน)
Harmony Life Center เปิดบริการทุกวัน เวลา 10.00 น. -  20.00 น. 
หมายเหตุ : รับเคสสุดท้าย 18.00 น.
MM
/
DD
Time
:
คำแนะนำในการเตรียมตัวเข้ารับบริการ
1. พักผ่อนให้เพียงพอ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง ก่อนเข้ารับบริการตรวจสุขภาพ
2. กรุณางดดื่มแอลกอฮอล์อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนเข้ารับบริการตรวจสุขภาพ
3. หากท่านมีโรคประจำตัว ยาที่รับประทาน หรือประวัติสุขภาพ ควรนำผลรายงานจากแพทย์ติดตัวมาด้วย เพื่อประกอบการวินิฉัย
4. สวมเสื้อผ้าที่สะดวกต่อการเข้ารับบริการตรวจสุขภาพ
5. ผู้ที่มีลักษณะตรงตามที่ระบุดังต่อไปนี้ไม่สามารถแสกนร่างกายด้วยเครื่อง EIS ได้ ***
     - ผู้ที่มีโลหะหรือมีเครื่องอิเล็กทรอนิกส์ เช่น เครื่องกระตุ้นหัวใจ ผ่าตัดดามเหล็กต่างๆ
     - คนไข้ที่ผ่าตัดทำบอลลูนหลอดเลือดหัวใจ
     - คนไข้ผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ
     - สตรีที่กำลังตั้งครรภ์
เมื่อท่านลงทะเบียนรับสิทธิ์และทำนัดเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะทำการติดต่อกลับโดยเร็วที่สุด 
(When you have successfully registered The staff will contact you back as soon as possible.)
สอบถามเพิ่มเติม
⋆Tel: 02-646-1368
เรียน ลูกค้าและผู้ใช้บริการ Harmony Life Center ทุกท่าน
บริษัท ฮาร์โมนี เวลท์ จำกัด ให้ความสำคัญกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของคุณ โดยนโยบายความเป็นส่วนตัวฉบับนี้ได้อธิบายแนวปฎิบัติเกี่ยวกับการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงสิทธิต่างๆ ของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA) ในพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

ท่านสามารถเข้าดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ ผ่านลิงค์นี้
ฉันยอมรับเงื่อนไขและนโยบายความเป็นส่วนตัว *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of harmonywealth.co.th.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms