AVENTURA'T A L'HIVERN
INSCRIPCIONS LIMITADES
DADES DEL PARTICIPANT
NOM I COGNOMS *
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
Your answer
ADREÇA *
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC *
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE *
Your answer
CATSALUT *
Your answer
QÜESTIONARI MÈDIC
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA ? *
TÉ ALGUN TIPUS DE DISCAPACITAT FÍSICA O PSÍQUICA ? *
SEGUEIX ALGUN TIPUS DE TRACTAMENT ESPECÍFIC ? *
TÉ ALGUNA AL·LÉRGIA ? *
EN CAS D'URGÈNCIA CAL AVISAR A : (TLF) *
Your answer
AUTORITZACIONS
NOM I COGNOMS PARE/MARE I/O TUTOR LEGAL *
Your answer
DNI *
Your answer
*
SI
NO
AUTORITZACIÓ DRETS D'IMATGE
AUTORITZACIÓ A MARXAR SOL A L'ACABAR L'ACTIVITAT DIÀRIA
PAGAMENT
TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA AMB L'IMPORT DE 30€ AL NÚM COMPTE ES88 0081 1646 53 0001104916 (BANC SABADELL) ESPECIFICANT COM A CONCEPTE EL NOM DEL PARTICIPANT

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service