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縁JOY FLOWER 参加申し込みフォーム
医療ケアや障がいがあっても外出や余暇活動を楽しむ時間をつくることを目的に活動をしております、インクルーシブなまちをめざす縁JOYの会です
2025年 3月29日（土）午前に開催する、「縁JOY FLOWER」の申し込みフォームです
受付 10：30～
会場 しまね花の郷 出雲市西新町2丁目1
内容 園内見学、交流
参加申し込みをされますと、フォームに入力した内容が登録されたメールアドレスに返信されます。
この参加フォームへの記載事項は会の運営以外の目的には使用いたしません
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連絡先（当日緊急の連絡などができる携帯電話などの連絡先をご記入ください）
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ご本人以外の保護者・ご兄弟などの参加者①（お名前・年齢・続柄）
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ご本人以外の保護者・ ご兄弟などの参加者②（お名前・年齢・続柄）
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ご本人以外の
保護者・
ご兄弟などの参加者③（お名前・年齢・続柄）
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ご本人以外の保護者・ ご兄弟などの参加者④（お名前・年齢・続柄）
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ご本人以外の保護者・ ご兄弟などの参加者⑤（お名前・年齢・続柄）
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付き添いの方①（お名前・職種）
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付き添いの方②（お名前・職種）
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ボランティアに伝えておきたいこと
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これまでのイベントへのご参加について
これまでも縁JOYの会のイベントに参加したことがある
今回が縁JOYの会のイベントへの初参加
Clear selection
これまでに縁JOYの会のイベントに参加されたことのある方で前回参加時以降の状況などの変化がある方はご記入をお願いいたします
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医療的ケアの内容（2回目以降の方は変更点のみチェックください）
喀痰吸引
警官栄養、胃ろう
酸素吸入
気管切開
人工呼吸器
尿道留置カテーテルまたは間欠的導尿
ストーマ（人工肛門）
Other:
当日の介護で必要になりそうな
こと
車いすでの移動（自操できる）
車いすでの移動（自操はしない）
車椅子からの移乗の介助
歩行時の見守りや介助
着替えの手伝い（オムツ交換を含む）
着替えの手伝い（オムツ交換を含まない）
水分や栄養の補給（経口）
水分や栄養の補給（胃ろうや経管栄養）
座位や立位での姿勢保持の介助
トイレでの排泄の介助
Other:
かかりつけの医療機関
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担当主治医の名前
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利用している訪問看護ステーション
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使用する医療機器とその注意点
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その他、医療や介護の上で注意すべきことがら
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呼び名・あだ名
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本人が好きなこと
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コミュニケーションの方法
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