千葉西総合病院　オープンホスピタル2024　応募フォーム
参加希望者の方は、下記にご記入頂き申請を行ってください。
申請が確認できましたら、後日担当より御連絡させて頂きます。

開催地：千葉県松戸市金ヶ作107-1
開催期間：2024年4月～11月
開催日：4月27日(WEB)、5月25日(WEB))、6月8.22日(対面)・15日(WEB)、7月13.27日(対面)・20日(WEB)
　　　　8月3.17.31日(対面)・24日(WEB)、9月7.14.28日(対面)・21日(WEB)
　　　　10月5.12.26日(対面)・19日(WEB)、11月2.9.16日(対面)
応募期限：各開催日の7日前まで　（例：開催日4月27日の場合、4月20日まで有効）
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応募者氏名　漢字（姓名） *
※姓と名の間は全角1マス空けてください。
応募者氏名　カタカナ（姓名） *
※姓と名の間は全角1マス空けてください。
学校名 *
学科名・専攻名 *
学年 *
※受講時の学年を記述してください。
メールアドレス *
申請受理後に、諸連絡をメールにてお伝えすることがあります。
メール送受信のトラブルを避ける為、以下の2点を遵守願います。
※１）キャリアメールのアドレスはご遠慮願います。（例：～＠isoftbank.jp  ～＠ezweb.ne.jp  ～＠docomo.ne.jpなど）
※2）reha@chibanishi-hp.or.jp からのメールが間違いなく受信できるよう迷惑メールフィルタ等の設定をお願い致します。
緊急連絡先　携帯電話 *
不測の事態等の発生時に連絡させて頂くことがあります。
開催日【対面コース】
参加を希望する開催日を下記より選択してください。（複数回答不可）
開催日【対面+臨床見学コース】
参加を希望する開催日を下記より選択してください。（複数回答不可）
開催日【WEBコース】
参加を希望する開催日を下記より選択してください。（複数回答不可）
事前質問
オープンホスピタル参加時に質問したい内容や気になる点を、なんでもお気軽にお知らせください。
事前に頂いた質問には当日できる限りお答え致します。
興味のあることを教えてください。 *
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広報用写真撮影時、当院SNS・HP等に掲載して良いですか *
必ず申請前に入力漏れがないかご確認ください。
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