AYA研 賛助会員 入会申込フォーム
一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会
 理事長 殿  


私は、一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会の目的に賛同し、入会を申込みます。

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賛助会員会費:申込口数(1口 20,000円) *
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郵便物送付先(振込み用紙送付先)住所 ①都道府県 *
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住所 ②市区町村、郡(例:横浜市) *
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住所 ③以下住所、番地 *
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住所 ④所属施設、建物名等
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≪入会手続きについて≫
入会申込フォームの申請内容を確認後、後日ご指定の住所に所定の年会費振込み用紙(ゆうちょ銀行)を郵送します。
年会費の入金確認の後、入会手続き完了メール送信をもって手続き完了です。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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