QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA E EDUCACIONAL 2020
Este formulário visa a identificação da candidata, a caracterização sociofamiliar, dados escolares e profissionais e informações complementares, necessárias para a seleção das alunas.
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Nº DA INSCRIÇÃO: *
DATA DA INSCRIÇÃO:
MM
/
DD
/
YYYY
NOME DO CAMPUS: *
Marque o nome correto do Câmpus
CURSO *
Inserir o nome do curso
I IDENTIFICAÇÃO DA CANDIDATA (DADOS PESSOAIS)
1 Nome completo: *
2 Endereço: *
(Rua, Nº, Complemento, bairro, Cidade, Estado, CEP e ponto de referência
3 Telefones
3.1 Residencial
3.2 Celular
4 E-mail (s):
5 Facebook:
6 Data de nascimento *
(dia, mês e ano)
6.1 Cidade e estado que nasceu *
7 Nº RG: *
8 Nº CPF:
9  FILIAÇÃO: *
9.1 Nome da mãe
9.2 Nome do pai
10 Estado Civil *
(Marque apenas uma alternativa)
11. Qual sua procedência? *
(Marque apenas uma alternativa)
12. Faixa etária *
(Marque apenas uma alternativa)
13. Cor/etnia *
(Marque apenas uma alternativa)
14. Qual a sua religião? *
(Marque apenas uma alternativa)
II CARACTERIZAÇÃO SOCIOFAMILIAR
15 Nº de Filho *
Marcar apenas uma alterantiva
16 Número de pessoas que reside com você *
17 Você reside com: *
Marcar apenas uma alternativa
18 Você ou outro membro da família recebe algum tipo de benefício social do Governo Federal (Bolsa família, Benefício de Prestação continuada -BPC, conta paga, etc)? *
Marcar apenas uma alternativa
18.1 Em caso positivo qual  o  tipo de benefício ?
Escrever qual o tipo de benefício.
18.2 Em caso positivo qual  o valor do benefício?
Escrever qual o valor do benefício em R$
19 Você possui uma outra fonte de renda adicional? *
Marcar apenas uma alternativa
19.1 Em caso positivo qual a fonte de renda ?
19.2 Em caso positivo qual o valor da  renda ?
20 Qual a renda familiar? *
Marcar apenas uma alterantiva
21  Você possui alguma deficiência? *
21.1  Em caso positivo assinale o tipo de deficiência
Pode assinalar mais de uma alternativa
22 Você tem alguma doença crônica? *
22.1 Em caso positivo Qual?
23 Toma algum medicamento de uso contínuo? *
Marcar apenas uma alternativa
23.1 Em caso positivo qual medicamento?
Citar o nome do medicamento
24. Você fez ou faz uso de algum tipo de drogras/entorpecentes? *
Marcar apenas uma alternativa
25. Alguém em sua casa/domicílio fez ou faz udo de drogras/entorpecentes? *
Marcar apenas uma alternativa
25.1 Em caso positivo qual o tipo de drogra/entorpecente utilizado?
Citar o tipo
25.2. Em caso positivo especifique o grau de parentesco entre o usuário e você
26.  Você já sofreu algum tipo de violência? *
Marcar apenas uma alternativa
26.1.  Em caso positivo que tipo de violência?
Marcar apenas uma alternativa
27.   Alguém da sua família tenta impedir/proibir a sua participação no Programa Mulheres Mil. *
Marcar apenas uma alternativa
27.1.   Em caso positivo quem é a pessoa ou as pessoas?
Pode assinalar mais de uma alternativa
27.2.   Por quê?
III DADOS SOCIOECONÔMICOS
28. Em sua residência tem? *
Pode assinalar mais de uma alternativa
Required
29. No seu bairro você e sua família tem acesso a que tipo de serviço? *
Pode assinalar mais de uma alternativa
Required
30. Qual é o meio de transporte que você mais utiliza? *
Marcar apenas uma alternativa
31. Marque ao lado, os itens que você possui em sua casa/residência. *
Pode assinalar mais de uma alternativa.
Required
32. Você e/ou sua família quando necessitam de atendimento médico utilizam: *
Marcar apenas uma alternativa
33. Qual sua participação na renda da sua família? *
Marcar apenas uma alternativa
34. Você exerce alguma atividade remunerada? *
Marcar apenas uma alternativa
35. Se sim:
Marcar apenas uma alternativa
Clear selection
36. Pretende trabalhar enquanto estuda? *
Marcar apenas uma alternativa
37. Marque qual é a situação da sua atividade profissional: *
Marcar apenas uma alternativa
38. Você possui outras experiências profissionais? *
Marcar apenas uma alternativa
39. Em caso positivo qual ou quais?
40 Quem é a pessoa que mais contribui na renda total da sua família? *
Marcar apenas uma alternativa
41 Quantos cômodos possui sua residência/moradia? *
Marcar apenas uma alternativa
42 Qual a localização do banheiro da sua residência? *
Marcar apenas uma alternativa
43 Qual é a principal forma de abastecimento de água da sua casa/domicílio? *
Marcar apenas uma alternativa
44 Qual a origem da energia elétrica utilizada na sua casa/domicílio? *
Marcar apenas uma alternativa
45 Qual o destino dado ao lixo da sua residência? *
Marcar apenas uma alternativa
III DADOS ESCOLARES E PROFISSIONAIS
46 Qual o seu nível de escolaridade? *
Marcar apenas uma alternativa
46.1 Se fundamental Incompleto, ou Ensino médio Incompleto ou Ensino Superior Incompleto  em que ano parou?
47 Você estuda atualmente? *
47.1 Em caso positivo onde estuda?
48 Se não estuda, há quando tempo você parou de estudar?
 49 Quais os motivos que levaram você a interromper os seus estudos?
Pode assinalar mais de uma alternativa
50 Você já fez ou está frequentando algum curso profissionalizante? *
50.1 Em caso positivo qual o curso?
50.2 Por que decidiu fazer esse curso? *
Pode assinalar mais de uma alternativa
Required
51 O que ou quem ajudou você a tomar essa decisão de ingressar no Programa Mulheres Mil? *
Pode assinar mais de uma alternativa
Required
52 Qual é a principal decisão que você vai tomar quando obtiver a certificação do Programa Mulheres Mil? *
Marcar apenas uma  alternativa
53 Marque os dias da semana em que você têm disponibilidade para estudar. *
Pode assinalar mais de uma alternativa.
Required
54 Marque o turno de preferência para estudar. *
Marcar apenas uma alternativa
IV INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
55 Como tomou conhecimento do Programa Mulheres Mil? *
56 Com quem pretende deixar o(s) seu(s) filho(s) para participar das aulas? *
57 Quais as suas maiores habilidades? *
Pode assinalar mais de uma alternativa
Required
           Nome do responsável pela aplicação deste instumento de inscrição *
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