問診票・診療申込書 ver. 4
こちらはえんどう内科です。問診票および診療申込書です。
次の質問に回答して下さい。

なお、このフォームに記載して頂く個人情報は、診療に関する記録、処方箋等への記載、外部事業者(検査機関や紹介先医療機関、調剤薬局等)への情報提供、会計・健康保険(国保・社保)への請求等に使用します。

新型コロナウイルス感染症等 感染症法に基づき届出が義務づけられている疾患であった場合、個人情報を保健所へ提供します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
上記の個人情報保護に関するポリシーに *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of えんどう内科. Report Abuse