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7/16申し込みへようこそ
7月16日「知ってうれしい子どものアレルギー・スキンケア」にご興味を持ってくださりありがとうございます。
下記内容を記載お願いいたします。
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申込者(保護者)のお名前を「ひらがなで」教えてください
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申込者(保護者)のお名前を漢字で教えてください
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申し込み受付後の連絡に使用します。メールアドレスの記載をお願いします。
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緊急時の連絡先(携帯番号)を教えてください。
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お立場を教えてください
保護者
保育士、幼稚園教諭
保健師
栄養士
子育て支援関係
Other:
当日はどなたとお越しいただけそうですか?
本人のみ
子どもも一緒に
家族、友人、知人と一緒に
Other:
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当日の来場者の人数と年齢を教えてください
(3人40歳、2歳、0歳)(1人 35歳)など
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お住まいはどちらですか?市町村まで教えて下さい
大阪狭山市
堺市
富田林市
河内長野市
和泉市
選択肢 6
Other:
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この講座を何で知ってくださいましたか?(複数回答可)
SmileのLINE、SNSやHPなど
大阪狭山市の広報
チラシ
口コミ、紹介
他アレルギー団体などのSNS
Other:
アレルギーがある(気になっている)お子様の年齢を教えてください(複数回答可)
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳以上
講師への質問やご意見などございましたらご記入ください
Your answer
当日の講座風景を写真で撮影します。SNSなどに載っても大丈夫でしょうか?
大丈夫です
載せないでほしいです。(記録用で映るのはOKです)
写真全くNGです。
Other:
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申し込み受付後、後日Smileよりメールでお知らせいたします。ご確認よろしくお願いいたします。
承知いたしました。
Other:
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その他なにかございましたらご記入ください
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