国内手術ご予約
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お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
例)1985/12/02
ご年齢 *
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電話番号 *
例)080-1234-5678 ※ハイフン( - )のご入力をお願いします
緊急連絡先:お名前 *
緊急連絡先:電話番号 *
例)080-1234-5678
緊急連絡先:関係性 *
例)恋人、母親、父親、など
胸のサイズ
例)トップ85/アンダー75 ※乳腺摘出の方、豊胸バック抜去の方はご記入ください
身長/体重 *
例)160cm/45kg
ご希望手術 *
複数可
Required
ご希望の病院 *
カウンセリング希望日時(第1希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。
カウンセリング希望日時(第2希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第2希望がない場合、「無し」と記載ください。
カウンセリング希望日時(第3希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第3希望がない場合、「無し」と記載ください。
手術希望日 *
例)〇月〇日、〇月上旬、〇月の〇曜日など
お支払い方法 *
GID診断書は取得されていますか? *
ホルモン治療は何年何ヶ月ですか? *
ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
ホルモン治療院はどちらの病院ですか? *
ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
持病・アレルギーはありますか? *
持病・アレルギーがない場合は「無し」とご入力ください
普段服用している薬はありますか? *
服用している薬がない場合は「無し」とご入力ください
過去にオペを経験された事はありますか? *
過去にオペをされた経験のある方は、いつ、どんな手術をされたかお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
子宮卵巣に異常があった経験はありますか? *
子宮卵巣摘出手術をご希望の方で、過去に子宮卵巣の異常があった方はお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
備考欄
担当スタッフがいる場合には、こちらに担当者名をご入力ください。いない場合にもご予約は可能です。
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