国内手術ご予約
お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
例)1985/12/02
ご年齢 *
ご予約時の年齢をご入力ください。
住所 *
メールアドレス *
※携帯アドレスをご利用の場合、弊社からの返信が届かないケースが多くございます(特にau携帯電話の方)。PCアドレスをお持ちの方はPCアドレスをご利用ください。フォームを送信後、送信内容がメールアドレスに届かない場合、別のメールアドレスにて再送信してください。
電話番号 *
例)080-1234-5678 ※ハイフン( - )のご入力をお願いします
緊急連絡先:お名前 *
緊急連絡先:電話番号 *
例)080-1234-5678
緊急連絡先:関係性 *
例)恋人、母親、父親、など
胸のサイズ
例)トップ85/アンダー75
ご希望手術 *
複数可
Required
ご希望の病院 *
カウンセリング希望日  *
例)12月2日14時以降・12月24日15時以降 (候補日を3つほどいただけるとスムーズに決まりやすいです)
手術希望日 *
例)〇月〇日、〇月上旬、〇月の〇曜日など (候補日を3つほどいただけるとスムーズに決まりやすいです)
お支払い方法 *
GID診断書は取得されていますか? *
ホルモン治療は何年何ヶ月ですか? *
ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
ホルモン治療院はどちらの病院ですか? *
ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
持病・アレルギーはありますか? *
持病・アレルギーがない場合は「無し」とご入力ください
普段服用している薬はありますか? *
服用している薬がない場合は「無し」とご入力ください
過去にオペを経験された事はありますか? *
過去にオペをされた経験のある方は、いつ、どんな手術をされたかお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
子宮卵巣に異常があった経験はありますか? *
子宮卵巣摘出手術をご希望の方で、過去に子宮卵巣の異常があった方はお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
備考欄
担当スタッフがいる場合には、こちらに担当者名をご入力ください。いない場合にもご予約は可能です。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy