면허취소 구제 가능성 진단지(일반유형)
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ㅇ사건 당사자 성함(사건을 일으킨 사람의 이름) *
혈중알코올농도(채혈 시에는 채혈 표기) *
운전면허 취득연도 *
이 사건 전 음주운전을 한 횟수(연도 기입 - 기억이 안 나면 추정이라도 부탁드립니다) *
음주운전 중 사고가 있었는지 여부(단독/대물/대인-피해자가 병원 에 간 때) *
음주운전으로 이동한 거리 *
1년 이내 받은 벌점(모르면 모름이라고 표기) *
직업 *
술을 마신 날짜와 시간 *
MM
/
DD
/
YYYY
경찰서 조사 받은 날짜(또는 예정일) *
오늘 전화 가능한 시간대를 적어주세요. *
Time
:
(중요) 연락 가능한 전화번호를 적어주세요. *
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