薬膳管理師BASIC【受験】申込書(2021年度)
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【受験対象者】
(1) 2021年度6月20日スタートの「国際中医管理師」資格養成講座へ参加を希望する方。
(2) 薬膳アカデミア以外の団体で40時間以上の中医学、薬膳、鍼灸等の学習歴を持つ方。
(3) オンラインでの試験(パソコンまたはスマートフォン)に対応できる方。
Email *
ご記入のメールアドレスに返信します。再度ご記入下さい。 *
お名前 *
受験者本人のお名前を記入下さい。(例: 薬膳 華子)
フリガナ *
全角のカタカナでご記入下さい。(例: ヤクゼン ハナコ)
生年月日(西暦) *
例: 1954/2/12 (年/月/日)  ※下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号(例:198-0015) *
ハイフンを入れてください。
住所(例:東京都新宿区新宿1丁目25-3 エクセルコート新宿601号室 *
数字については半角で記入して下さい。
自宅電話(例:03-1234-5467)
お持ちの場合は必ずご記入下さい。ハイフンを入れてください。
携帯電話(例:090-1234-5678)
お持ちの場合は必ずご記入下さい。ハイフンを入れてください。
中医・薬膳の勉強歴(団体・年数) *
学習された団体名および講師名、おおよその時間数を書いてください。
受験の希望日時 *
2021年6月6日までの任意の日にち。複数の希望日可能。10時から22時の間の1時間を指定してください。
備考
特記事項がありましたらご記入下さい。
個人情報の扱いについて
※ 個人情報の取り扱いについては厳重に管理し、薬膳アカデミアの事業内容関係以外には使用いたしません。
★このお申込みの複製メールが届かない場合は、ご記入のメールアドレスが間違っている可能性があります。万一、複製メールが届かない場合には担当教室までご連絡下さい。
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