CMU Deep Brain Stimulation (DBS) Surgery Referral Form (Advanced Parkinson's Disease Case)
ศูนย์โรคสมองภาคเหนือ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ผู้ป่วยที่เหมาะแก่การผ่าตัด ควรมี criteria ที่เหมาะสมดังข้อมูลด้านล่าง
Idiopathic Advanced Parkinson's Disease defined by UKPDSBB criteria *
Age < 75 years old *
Disease duration > 4 years *
Troublesome motor fluctuation or dyskinesia despite pharmacotherapy *
Dopamine responsiveness *
No dementia *
No significant depression or psychosis *
No structural lesion on brain imaging *
ไม่มีโรคทางกายที่เป็นข้อจำกัดในการผ่าตัด *
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย *
Patient's Age *
Duration of Parkinson's Disease *
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ป่วย *
โรงพยาบาลต้นสังกัดที่ดูแลรักษาอยู่ *
สิทธิการรักษาของผู้ป่วย *
ประสาทแพทย์ผู้ดูแล *
E-mail address หรือ Line ID ไว้สำหรับติดต่อกลับ *
หมายเลขโทรศัพท์ไว้สำหรับติดต่อกลับ *
เบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อสอบถาม: ศูนย์โรคสมองภาคเหนือ 053935899
สำหรับสิทธิเบิกตรง/ข้าราชการสามารถเบิกค่าอุปกรณ์ได้ สำหรับสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคมนั้นมิได้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของ Deep Brain Stimulation
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy